Anda di halaman 1dari 6

TINJAUAN PUSTAKA

Peranan CT Scan Kepala dalam


Diagnosis Nyeri Kepala Kronis
Albert Susanto
Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atma Jaya, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Nyeri kepala kronis mengenai 5% populasi umum dan berpotensi menyebabkan disabilitas. Dokter dan pasien cenderung mencemaskan
penyebab serius seperti tumor otak. Peranan pencitraan radiologis dalam mendiagnosis kelainan nyeri kepala kronis masih rendah namun
bermanfaat dalam mengeksklusi penyebab sekunder. Pemeriksaan neurologis normal menurunkan kemungkinan ditemukannya abnormalitas
pada pencitraan sebesar 30%.
Kata kunci: Nyeri kepala kronis, US Headache Consortium, tanda bahaya nyeri kepala, tanda peringatan nyeri kepala

ABSTRACT
Chronic headache affects up to 5% of the population and can lead to significant disability. Both physician and patient are usually cautious on
possibility of serious cause, such as brain tumor, and make referral to radiological investigation. The diagnostic yield of neuroimaging in chronic
headache is low, but can be used to exclude secondary causes of chronic headache. Normal neurologic examination reduce the probability of
finding intracranial abnormality to 30%. Albert Susanto. The Role of Brain CT Scan in Chronic Headache.
Key words: Chronic headache, US Headache Consortium, headache red flag, headache yellow flag

PENDAHULUAN
Nyeri kepala merupakan salah satu gejala
yang paling sering ditemui dalam praktik
dokter umum, dengan tingkat konsultasi
4,4 dari 100 pasien. Di Inggris, gejala nyeri
kepala merupakan 22% penyebab rujukan
ke spesialis neurologi. Nyeri kepala primer
biasanya bersifat paroksismal, namun 3%
populasi umum memiliki nyeri kepala
primer yang bersifat kronis.1 Nyeri kepala
kronis adalah nyeri pada kepala berdurasi
lebih dari 15 hari dalam sebulan dan
dirasakan lebih dari 3 bulan4. Kondisi ini
sering terjadi, mengenai 5% populasi
umum dan berpotensi menyebabkan
disabilitas. 1,2
Tension-type headache
kronis dan migren adalah dua jenis nyeri
kepala yang paling sering ditemui, baik
pada praktik dokter umum maupun klinik
spesialis. 1,2
Walaupun nyeri kepala dapat ditangani
pada praktik umum, namun dokter sering
sulit menentukan diagnosis dan klasifikasi
nyeri kepala. Dokter serta pasien cenderung
mencemaskan penyebab serius seperti tumor
otak.2,3
Alamat korespondensi

192

Peranan pencitraan radiologi pada nyeri


kepala kronis dapat mengeksklusi kelainan
patologis, namun peranannya dalam
diagnosis masih rendah. Lagipula, terdapat
risiko ditemukan abnormalitas secara
kebetulan yang dapat mencemaskan pasien.
US Headache Consortium Guidelines dan
Scottish Intercollegiate Guidelines Network tidak
merekomendasikan penggunaan pencitraan
untuk nyeri kepala kronis tanpa tanda
neurologis fokal.3
Penggunaan pencitraan pada nyeri kepala
adalah untuk mengurangi tingkat rujukan ke
spesialis, mempermudah rujukan ke bidang
yang tepat, dan meningkatkan kecepatan
diagnosis dengan dibantu opini konsultan.3
Dalam makalah ini akan dibicarakan
peranan CT-scan dalam penegakan diagnosis
nyeri kepala kronis
NYERI KEPALA KRONIS
Definisi
Nyeri kepala kronis adalah nyeri pada kepala
yang berlangsung lebih dari 15 hari tiap bulan
selama lebih dari 3 bulan.4

Nyeri kepala kronis bukanlah diagnosis,


melainkan kategori berisi berbagai kelainan
yang merepresentasikan nyeri kepala primer
dan sekunder. Penyebab sekunder harus
disingkirkan sebelum ditegakkan diagnosis
penyebab primer. Penyakit ini menyebabkan
disabilitas dan menurunnya kualitas hidup
berkaitan dengan kesehatan fisik dan mental,
begitu pula dengan fungsi secara fisik, sosial,
dan pekerjaan.4
Epidemiologi dan Faktor Risiko
Nyeri kepala dapat menjadi gejala dari
penyakit serius yang mengancam nyawa,
seperti tumor otak, namun pada kebanyakan
kasus merupakan kelainan jinak yang meliputi
nyeri kepala primer seperti migren dan
tension-type headache (TTH).5,6
Nyeri kepala termasuk dalam 10 kelainan
utama penyebab disabilitas, dan termasuk
dalam 5 kelainan utama penyebab disabilitas
pada wanita.5,6 Nyeri kepala kronis dialami
oleh kurang lebih 4% populasi dunia.7 Hal ini
merupakan masalah paling sering ditemui di
pusat pengobatan nyeri kepala, dengan 0,5%
populasi memiliki intensitas nyeri sedang

email: albert_susanto@yahoo.com

CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA
hingga berat.6,7 Tiga subtipe nyeri kepala yang
sering ditemui adalah migren, tension-type
headache (TTH), dan nyeri kepala yang tidak
terklasifikasi.7
Secara global, persentase populasi dewasa
dengan nyeri kepala aktif adalah 47% untuk
nyeri kepala secara umum, 10% untuk migren,
38% untuk TTH dan 3% untuk nyeri kepala
kronis.6 TTH adalah bentuk nyeri kepala paling
sering dan menyebabkan disabilitas yang
lebih besar daripada migren pada populasi.6
Diagnosis nyeri kepala kronis didapatkan 2
kali lebih banyak pada wanita (5% wanita dan
2,8% laki laki). Nyeri kepala kronis ditemukan
33% lebih banyak pada ras Kaukasia (4,4%)
dibandingkan dengan ras Afrika Amerika
(3,3%); 30% wanita dan 25% laki laki dengan
nyeri kepala kronis memenuhi kriteria IHS
untuk migren (dengan atau tanpa aura).
Masyarakat berpendidikan rendah memiliki
prevalensi tertinggi nyeri kepala kronis7.
Secara keseluruhan, faktor risiko yang
berkaitan dengan nyeri kepala kronis adalah
jenis kelamin wanita, edukasi rendah, status
sosioekonomi rendah, riwayat cedera
kepala, obesitas (indeks massa tubuh >30),
mendengkur (sleep apnea), peristiwa hidup
yang membuat stres, konsumsi kafein tinggi,
penggunaan berlebihan obat obatan secara
akut, dan depresi.4,6,7
Klasifikasi
Klasifikasi dari nyeri kepala saat ini berdasarkan
ICHD edisi kedua (2004)8 (Lampiran 1 dan 2).
Diagnosis
Tantangan terpenting dalam diagnosis nyeri
kepala adalah mengeksklusi nyeri kepala
sekunder yang disebabkan oleh gangguan
organik. Nyeri kepala dapat menjadi gejala
dari kelainan yang jinak (misal sinusitis)
atau merupakan gejala kelainan yang
mengancam nyawa (seperti pecahnya
aneurisma intrakranial dengan perdarahan
subaraknoid).4,7
Sebelum diagnosis nyeri kepala primer
dapat ditegakkan, penyebab sekunder harus
dipertimbangkan.4 Diagnosis melalui eksklusi
kelainan sekunder berdasarkan riwayat dan
pemeriksaan yang normal, dan pertimbangan
matang penggunaan tes diagnostik. Algoritma
diagnosis dijelaskan pada Gambar 1.

CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014

Tabel 1 Diagnosis banding nyeri kepala harian yang lebih dari 3 bulan9
Nyeri kepala primer
Nyeri kepala persisten harian baru
Migren kronis
TTH kronis
Campuran
Hemicrania continua

Nyeri kepala sekunder


Nyeri kepala post meningitis
Meningitis kronis
Primer dengan rebound obatobatan
Neoplasma
Hematoma subdural kronis
Nyeri kepala post trauma
Sinusitis sphenoid
Hipertensi
Sindrom tekanan cairan serebrospinal
Diseksi arteri servikal
Pseudotumor serebri
Thrombosis vena serebral
Malformasi arteriovena
Malformasi Chiari
Arteritis temporal
Cervicogenic
Disfungsi sendi temporomadibular

Untuk nyeri kepala yang memenuhi kriteria


primer, peranan tes diagnostik berkurang
seiring dengan makin lamanya nyeri kepala
diderita (rendah pada nyeri kepala selama
3 bulan, dan secara signifikan lebih rendah
pada nyeri kepala yang sudah ada selama 1
tahun).5,8,9 Nyeri kepala persisten baru adalah
nyeri kepala yang onsetnya terjadi setiap hari
selama 3 hari, bertahan lebih dari 3 bulan,
dengan paling tidak dua dari karakteristik
berikut: lokasi bilateral; kualitas menekan/
mengikat (tidak berdenyut); intensitas
ringan atau sedang; dan tidak ditingkatkan
oleh kegiatan harian seperti berjalan atau
memanjat.9

kedua adalah nyeri kepala tersebut


merepresentasikan nyeri kepala baru tipe
sekunder.

Pertimbangan untuk diagnosis nyeri


kepala primer antara lain: riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan neurologis yang tidak
mengimplikasikan gangguan sekunder;
kelainan
sekunder
mungkin
dapat
dipertimbangkan, namun dieksklusi melalui
investigasi yang tepat; atau gangguan
sekunder memang ada, namun serangan
nyeri kepala primer tidak muncul untuk
pertama kali pada selang waktu yang singkat
dengan gangguan kausatif.5,8

Strategi penting untuk mengindentifikasi


atau mengeksklusi nyeri kepala sekunder
adalah dengan mencari tanda-tanda bahaya
nyeri kepala (headache red flag), baik melalui
riwayat penyakit, maupun pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan neurologis. Keberadaan
kelainan ini meningkatkan kemungkinan
adanya kelainan medis yang serius atau
kondisi neurologis yang dapat berkontribusi
terhadap nyeri kepala dan membutuhkan
pemeriksaan yang lebih lanjut. Gejala lain yang
perlu diperhatikan adalah keberadaan tanda
peringatan nyeri kepala (headache yellow
flag). (Tabel 2) Indikator tanda peringatan
tidak sekuat tanda bahaya.5

Diagnosis nyeri kepala sekunder pada pasien


yang sebelumya telah diketahui memiliki
kelainan nyeri kepala primer dapat cukup
sulit. Diagnosis nyeri kepala sekunder dapat
diduga bila pasien mengalami nyeri kepala
tipe baru untuk pertama kali. Bila nyeri kepala
menjadi lebih berat berhubungan dengan
penyebab nyeri kepala yang diketahui, maka
ada 2 kemungkinan; pertama, perburukan
merupakan eksaserbasi nyeri kepala primer
yang telah ada sebelumnya. Kemungkinan

Kemungkinan nyeri kepala sekunder lebih


besar jika memiliki beberapa karakteristik,
antara lain muncul dengan selang waktu
yang singkat dengan kelainan yang
mungkin menjadi penyebabnya; eksaserbasi
nyeri kepala sangat menonjol (atau berbeda
dari gangguan primer); ada bukti kuat yang
mendukung penyebab kausatif potensial
nyeri kepala tersebut; atau perubahan
nyeri kepala setelah gangguan kausatif
ditangani.8

Peranan CT-scan Kepala dalam diagnosis


nyeri kepala kronis
Karakter nyeri kepala yang membutuhkan
evaluasi diagnostik dengan pencitraan antara
lain perkembangan nyeri kepala yang secara
progresif menjadi makin sering dan parah
dalam jangka waktu 3 bulan, adanya gejala

193

TINJAUAN PUSTAKA
Headache Consortium menyimpulkan tidak
ada informasi cukup untuk mengestimasi
kemungkinan patologi intrakranial yang
penting di antara pasien nyeri kepala nonmigren dan pemeriksaan neurologisnya
normal.3,9

Pasien nyeri kepala

Riwayat yang komprehensif dan


pemeriksaan (umum dan neurologis)

Klasifikasi nyeri kepala

Diagnosis nyeri kepala

Diagnosis nyeri kepala primer

tidak pasti

yang diketahui atau dicurigai

Bendera merah/kuning selain

Nyeri kepala sambaran petir

Gangguan nyeri kepala primer?

sambaran petir

(migren, TTH, kluster dll)

Lakukan pemeriksaan radiologis (CTscan lebih dipilih daripada MRI) +/-LP

+
Gejala atipikal

+
Lakukan pemeriksaan radiologis (MRI
lebih dipilih daripada CT-scan) +/-LP

+
Pertimbangan lain

Obati sebagai nyeri kepala primer


+

atau observasi

Definisi pasti diagnosis penyebab


nyeri kepala
+

Obati gangguan nyeri kepala

Pemeriksaan tambahan yang


memungkinkan, atau observasi

sekunder yang tepat

Gambar 1 Algoritma evaluasi pasien nyeri kepala5


Tabel 2 Tanda peringatan nyeri kepala5
Bendera Kuning

Pertimbangan

Membangunkan pasien dari tidur malam hari

-Gangguan yang terkait tidur (misal obstructive sleep apnea)


-Rebound withdrawal headache
-Hipertensi yang terkontrol buruk

Onset baru dari nyeri kepala pada satu sisi (selalu


terjadi pada sisi yang sama)

-Trauma kepala
-Diseksi
-Aneurisma intrakranial
-Karsinoma paru

Nyeri kepala postural

-Hipotensi intrakranial spontan


-Pasca pungsi lumbal

neurologis, adanya tanda tanda neurologis


fokal atau lateralisasi, papiledema, nyeri kepala
yang bertambah parah atau bertambah
ringan dengan posisi berdiri atau berbaring,
nyeri kepala yang diprovokasi oleh manuver
Valsava seperti batuk atau bersin, gejala
sistemik atau demam, atau adanya riwayat
nyeri kepala dengan onset tiba tiba atau
onset setelah umur 50 tahun.4 Nyeri kepala
pada Valsava/batuk meningkatkan kecurigaan
pada malformasi hindbrain atau lesi massa,
gangguan oksipitoservikal atau peningkatan
tekanan intrakranial.5

194

Presentasi berbagai nyeri kepala sekunder


dapat menyerupai nyeri kepala primer,
seperti pada malformasi arteriovenosa
(arteriovenous
malformations,
AVM),
neoplasma, pseudotumor serebri, diseksi
arteri servikalis, trombosis vena serebral, dan
arteritis temporal.
Hanya sedikit studi yang membahas tes
diagnostik spesifik untuk nyeri kepala kronis.
Peranan CT dan MRI kepala pada pasien nyeri
kepala yang pemeriksaan neurologisnya
normal mungkin hanya sekitar 2%.9 US

Walaupun MRI memperlihatkan resolusi


kontras jaringan lunak yang lebih tinggi
dibandingkan CT-scan, hampir semua kondisi
mengancam nyawa dengan gejala nyeri
kepala dapat terlihat dengan CT-scan nonkontras.
Pasien dengan nyeri kepala hebat tiba-tiba
(thunderclap headache) dan memiliki kelainan
neurologis, perlu menjalani pemeriksaan
CT-scan untuk mendeteksi perdarahan
subarachnoid atau perdarahan intraserebral.
Bila ditemukan perdarahan subaraknoid, perlu
dilakukan pemeriksaan lanjutan menggunakan
CT angiography untuk mencari aneurisma.
Bila CT-scan non-kontras menunjukkan hasil
negatif, dapat dilakukan pungsi lumbal dalam
48 jam untuk mengeksklusi kemungkinan
perdarahan subaraknoid. CT-scan juga dapat
mendeteksi berbagai perdarahan intrakranial
lainnya.10 CT-scan otak juga berperan untuk
mendeteksi lesi massa atau hidrosefalus, dan
untuk mendeteksi apakah pungsi lumbal
aman dilakukan. Sebagian besar tumor
intrakranial yang dapat menyebabkan nyeri
kepala dapat dideteksi dengan CT-scan nonkontras, karena telah tumbuh cukup besar dan
atau menunjukkan efek desak ruang disertai
edema peri-tumoral. CT-scan lanjutan dengan
kontras dapat mengkonfirmasi keberadaan
tumor tersebut.10
Prinsip umum berdasarkan konsensus tata
laksana untuk membuat keputusan mengenai
pencitraan neurologis pada pasien nyeri
kepala11,12:
1. Pemeriksaan harus dihindari bila tidak
mengarah kepada perubahan tata laksana
2. Pemeriksaan tidak direkomendasikan bila
pasien tidak memiliki kemungkinan memiliki
abnormalitas yang lebih besar dibandingkan
dengan populasi umum
3. Pemeriksaan/keadaan yang normalnya
tidak direkomendasikan berdasarkan populasi
umum, dapat dikecualikan. Misalnya pada
pasien yang tidak fungsional karena rasa takut
terhadap patologi serius, atau bila dokter
memiliki kecurigaan walaupun tidak terdapat
prediktor yang kuat.

CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA
Pertimbangan untuk tidak melakukan
CT-scan kepala
Pada pasien nyeri kepala, banyak dokter
cenderung waspada berlebihan, dan merujuk
pasien untuk evaluasi pencitraan, seperti CTscan. Keputusan untuk melakukan CT-scan
seringkali dipengaruhi oleh alasan nonmedis, seperti ansietas pasien dan anggota
keluarganya, maupun kecemasan medikolegal (Tabel 3); konsekuensinya, kebanyakan
pemeriksaan ini hasilnya normal. Biaya CTscan cukup mahal, dan pada beberapa kasus
memperlihatkan abnormalitas insidental,
yang dapat menyebabkan kecemasan dan
berujung pada pemeriksaan-pemeriksaan
tambahan yang tidak perlu.3,10 Di sisi lain,
hasil pemeriksaan yang normal dapat
menenangkan dan meningkatkan kepuasan
pasien. Pada studi di Inggris, 60% dari 109
pasien takut terhadap kelainan serius, 40%
meninggalkan klinik dalam keadaan takut, dan
beberapa meminta pemeriksaan radiologis.11
Kebanyakan orang yang mencari pertolongan
medis untuk nyeri kepala kronis memiliki
migren atau TTH.6 Kelainan tersebut memang
dapat menyakitkan, dan migren dapat muncul
bersamaan dengan gejala yang mengganggu,
seperti gangguan penglihatan. Namun, yang
dibutuhkan dokter untuk mendiagnosis
kelainan tersebut adalah riwayat yang jelas
dan pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan
CT-scan jarang sekali dapat menerangkan
mengapa nyeri kepala muncul atau membantu
mengatasi gejala. Studi menunjukkan bahwa
orang dengan riwayat medis normal dan
pemeriksaan neurologis normal, pemeriksaan
radiologisnya tidak menunjukkan kelainan
serius. Pemeriksaan neurologis normal
menurunkan
kemungkinan
penemuan
abnormalitas intrakranial pada pencitraan
radiologi sebesar 30%.5,10,12
Pada studi Ambulatory Sentinel Practice
Network di Amerika dan Kanada, ekspektasi
pasien dan faktor mediko-legal menjadi 17%
alasan dilakukannya CT-scan pada pasien
nyeri kepala. Indikasi utama pemeriksaan
pencitraan pasien nyeri kepala adalah adanya
kecurigaan tumor intrakranial (49% total
rujukan) atau perdarahan subarachnoid (9%
total rujukan). Di Amerika, kasus tumor otak
berkisar 49 kasus per 100.000 penduduk tiap
tahun, dan hanya 8,2% dari pasien tersebut
yang gejala pertama dan satu satunya
adalah nyeri kepala. Kejadian perdarahan

CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014

Tabel 3 Pertimbangan pemeriksaan diagnostik pada pasien nyeri kepala5


Meningkatkan pemeriksaan diagnostik

Menurunkan pemeriksaan diagnostik

Insentif finansial

Disinsentif finansial

Menenangkan pasien, keluarga dan penyedia rujukan

Kurangnya keinginan pasien atau asuransi yang tidak


mendukung

Memenuhi ekspektasi pasien, dan relatif penyedia rujukan

Risiko pemeriksaan diagnostik

Memerlukan kepastian diagnostik

Konsekuensi menemukan dan mencari kelainan yang


ditemukan secara tidak sengaja

Masalah mediko-legal

Menyebabkan tindakan medis yang salah/tidak perlu

Pertimbangan medis yang salah

subaraknoid lebih jarang, sekitar 6-8 kasus per


100.000 penduduk tiap tahunnya.5,10
Berdasarkan bukti-bukti yang ada, US
Headache Consortium, the American College
of Emergency Physicians, dan the American
College of Radiology menyimpulkan bahwa CTscan pada pasien dengan keluhan nyeri kepala
tanpa keluhan lain tidak dianjurkan.3,9,10
Peranan pemeriksaan pencitraan untuk
evaluasi pasien nyeri kepala dengan
pemeriksaan neurologis normal cukup rendah.
Pencitraan tidak mempengaruhi tata laksana
nyeri kepala primer, sehingga tidak ada alasan
untuk melakukan pemeriksaan radiologi pada
pasien ini.10
Indikasi CT-scan pada nyeri kepala
Rekomendasi penggunaan pencitraan pada
pasien nyeri kepala kronis dari U.S. Headache
Consortium dijelaskan pada tabel 4.
Minoritas nyeri kepala digolongkan sebagai
sekunder, akan tetapi termasuk dalam kategori
yang dapat membahayakan nyawa sehingga
tidak boleh terlewatkan. Nyeri kepala sekunder
memiliki beberapa tanda bahaya, yaitu gejala
atau tanda yang mengindikasikan penyebab
serius yang bahkan dapat mengancam
nyawa. Tanda bahaya ini memerlukan
investigasi lebih lanjut, termasuk pemeriksaan
radiologis.9
Beberapa tanda bahaya yang sering muncul
adalah5,10:
1. Onset tiba-tiba sebagai nyeri kepala
paling parah sepanjang hidup, dikenal juga
sebagai nyeri kepala seperti tersambar
petir. Merupakan nyeri kepala yang sangat
menyakitkan, mencapai intensitas maksimal
dalam hitungan detik; mengindikasikan

perdarahan subaraknoid.
2. Onset nyeri kepala yang baru atau berbeda
dari yang biasanya dirasakan. Peningkatan
frekuensi dan keparahan nyeri kepala mungkin
mengarah ke lesi desak ruang, hematoma
subdural, atau penyalahgunaan obat.
3. Mual atau muntah, menandakan adanya
peningkatan intrakranial
4. Gejala dan tanda neurologis fokal, termasuk
perubahan penglihatan yang progresif, tanda
iritasi meningeal, paralisis, kelemahan, ataksia
atau hilangnya koordinasi, respon pupil yang
asimetris, hilangnya kemampuan sensoris
seperti baal, dan lain-lain.
5. Perubahan status mental (mengantuk,
kebingungan, gangguan memori, atau hilang
kesadaran).
6. Onset setelah usia 50 tahun, yang dapat
mengindikasikan lesi massa intrakranial.
7. Nyeri kepala setelah trauma kepala. Nyeri
kepala pasca-trauma dapat mengarah ke
perdarahan subaraknoid, hematoma subdural,
hematoma epidural, perdarahan intraserebral,
diseksi arteri (karotis atau vertebra), sindrom
postconcussion.
8. Papiledema,
mengindikasikan
peningkatan tekanan intrakranial, misalnya pada
lesi massa inrakranial.
9. Nyeri kepala saat aktivitas fisik, aktivitas
seksual, atau batuk.
10. Tanda atau gejala sistemik. Demam, infeksi,
ruam, kaku kuduk; dapat mengindikasikan
meningitis atau ensefalitis.
11. Onset nyeri kepala pada pasien penyakit
tertentu sebelumnya, seperti infeksi HIV atau
kanker, yang memiliki risiko tinggi kelainan
intrakranial.
Beberapa tanda dan gejala neurologis
meningkatkan kemungkinan ditemukannya
kelainan pada saat pencitraan, misalnya
peningkatan frekuensi nyeri kepala dengan

195

TINJAUAN PUSTAKA
Tabel 4 Rekomendasi Pencitraan pada Pasien Nyeri Kepala Kronis12
Pemeriksaan Neurologis

Pencitraan neurologis harus dipertimbangkan pada pasien nyeri


kepala kronis dengan pemeriksaan neurologis abnormal yang tidak
dapat dijelaskan (Grade B+)

Gejala Neurologis

Bukti bukti tidak cukup untuk membuat rekomendasi spesifik


mengenai pencitraan neurologis pada keadaan dengan atau tanpa
gejala neurologis (Grade C+)

Migren dan Pemeriksaan Neurologis Normal

Pencitraan tidak dianjurkan. Pada pasien nyeri kepala atipikal atau


pasien yang tidak memenuhi definisi tegas migren (atau memiliki
faktor risiko tambahan), pencitraan dapat dipertimbangkan (Grade C+)

TTH dan Pemeriksaan Neurologis Normal

Data tidak cukup untuk membuat rekomendasi mengenai penggunaan


pencitraan (Grade C+)

Efektivitas CT dibanding MRI

Data tidak cukup untuk membuat perbandingan (Grade C+)

cepat; riwayat pusing atau berkurangnya


koordinasi; riwayat subyektif baal atau
kesemutan; dan riwayat nyeri kepala yang
membangunkan dari tidur. Akan tetapi, tidak
ditemukannya gejala-gejala tersebut tidak
menurunkan secara signifikan kemungkinan
adanya kelainan intrakranial.11,12 Salah satu
studi melaporkan bahwa riwayat nyeri
kepala yang memburuk dengan manuver
Valsava secara signifikan meningkatkan
kemungkinan ditemukannya abnormalitas
pada pencitraan, paling sering malformasi
Chiari.11
Sebuah studi membandingkan pasien nyeri
kepala dengan pencitraan intrakranial normal
dan abnormal ditinjau dari beberapa variabel,
seperti usia, durasi nyeri kepala, frekuensi
nyeri kepala, dan konsumsi ergot. Perbedaan
signifikan ditemui dalam hal durasi nyeri
kepala, yaitu onset nyeri kepala yang baru
atau perubahan jelas karakteristik nyeri kepala
kronis dalam 1 tahun terakhir (kemungkinan
kelainan hingga 22,5%).11 Durasi nyeri kepala
dapat menjadi prediktor abnormalitas pada
pasien nyeri kepala dengan onset baru,
namun kurang bermanfaat pada pasien nyeri
kepala yang sudah terlalu lama.11,12
Pada pasien yang didiagnosis migren dan

pemeriksaan neurologisnya normal, prevalensi


abnormalitas pada pencitraan berkisar antara
0% - 3,1% (<0,8% insiden AVM dan 2,4%
aneurisma sakular yang ditemukan pada
autopsi). Sedangkan pada pasien nyeri kepala
tipe non-spesifik, kemungkinan ditemukan
kelainan pada pencitraan berkisar dari 0% 6,7%.11
Studi lain melaporkan prevalensi kelainan
yang cukup tinggi pada pasien nyeri kepala
yang menyertai batuk (17 dari 30 pasien
memiliki malformasi Chiari), nyeri kepala yang
muncul bersamaan dengan melakukan suatu
usaha (12 dari 28 pasien memiliki gangguan
struktural), nyeri kepala saat berhubungan
seksual (1 dari 14 pasien memiliki ruptur
aneurisma) 5,11. Nyeri kepala yang muncul
pada saat melakukan usaha dikaitkan dengan
perdarahan subarachnoid dan diseksi aorta;
4% - 12% perdarahan subaraknoid dicetuskan
oleh kegiatan seksual. Pada keadaan ini, CTscan perlu langsung dilakukan (dalam waktu
48 jam) diikuti pungsi lumbal bila hasil CT-scan
negatif.
Nyeri kepala pada kehamilan dapat menjadi
tanda kelainan yang mengancam nyawa,
antara lain preeklamsia, stroke iskemik atau
stroke perdarahan, hipertensi intrakranial

idiopatik, dan trombosis vena serebral. Wanita


hamil berisiko tinggi mengalami nyeri kepala
yang berbahaya, dikaitkan dengan keadaan
hiperkoagulasi.5
SIMPULAN
Nyeri kepala merupakan salah satu keluhan
yang paling sering ditemui dalam praktik
sehari-hari. Sebagian besar merupakan jenis
primer dan tidak memerlukan pemeriksaan
radiologis, namun perlu disingkirkan
kemungkinan kelainan sekunder yang dapat
membahayakan nyawa. Salah satu modalitas
yang dapat digunakan untuk tujuan tersebut
adalah pencitraan dengan menggunakan CTscan.
Pada pasien nyeri kepala dengan
pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan
neurologis tidak menemukan kelainan,
peranan CT-scan sangat rendah. Beberapa
faktor
individual
mempengaruhi
pertimbangan
dilakukannya
CT-scan,
seperti faktor insentif finansial, ketakutan
pasien dan keluarga, faktor mediko-legal,
dan pemastian diagnosis.
Prinsip umum membuat keputusan mengenai
pencitraan neurologis pada pasien dengan
nyeri kepala:
1. Pemeriksaan harus dihindari bila tidak
mengarah pada perubahan tata laksana.
2. Pemeriksaan tidak direkomendasikan jika
pasien tidak memiliki kemungkinan yang
lebih besar untuk memiliki abnormalitas,
dibandingkan dengan orang lain dalam
populasi umum.
3. Pemeriksaan yang normalnya tidak
direkomendasikan berdasarkan populasi
umum, dapat diberikan sesuai pertimbangan
individual.
Nyeri kepala sekunder yang memiliki tanda
bahaya memerlukan investigasi lebih lanjut,
termasuk pemeriksaan radiologis.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Kristoffersen ES, Grande RB, Aaseth K, Lundqvist C, Russell MB. Management of primary chronic headache in the general population: the Akershus study of chronic headache. J Headache
Pain. 2012; 13: 113-20.

2.

Simpson GC, Forbes K, Teasdale E, Tyagi A, Santosh C. Impact of GP direct-access computerized tomography for the investigation of chronic daily headache. Br. J. General Practice. 2010;
60: 897-901.

3.

Thomas R, Cook A, Main G, Taylor T, Caruana EG, Swingler R. Primary care access to computed tomography for chronic headache. Br. J. General Practice. 2010; 60: 426-30.

4.

Dodick D. Chronic Daily Headache. N Eng J Med. 2006;354:158-65.

5.

Luca GCD, Bartleson JD. When and How to Investigate the Patient with Headache. Semin Neurol. 2010; 30: 131-44.

196

CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014

TINJAUAN PUSTAKA
6.

Jensen R, Stovner L. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurol. 2008; 7: 35461.

7.

Silberstein SD. Chronic Daily Headache: Classification, Epidemiology, and Risk Factors. Adv Stud Med. 2006;6(9C):S885-S890.

8.

Olesen J. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition: Application to Practice. Functional Neurology. 2005; 20(2): 61-8.

9.

Evans RW. Diagnostic Testing for Chronic Daily Headache. Current Pain and Headache Reports. 2007;11: 47-52.

10. Parizel PM, Voormolen M, Goethem JWV, Hauwe LVD. Headache: When is Neuroimaging Needed? JBR-BTR. 2007; 90: 268-71.
11. Frishberg BM, Rosenberg JH, Matchar DB, McCrory DC, Pietrzak MP, Rozen TD, et al. Evidence-Based Guidelines in the Primary Care Setting: Neuroimaging in Patients with Nonacute
Headache. [Guidelines]. US headache Consortium: American Academy of Family Physicians, American Academy of Neurology, American Headache Society, American College of
Emergency Physicians, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, American Osteopathic Association, National Headache Foundation.
12. Neff MJ. Evidence-Based Guidelines for Neuroimaging in Patients with Nonacute Headache. [Practice Guidelines]. Am Fam Physician. 2005; 71(6):1219-22. Available from: http://www.aafp.
org/afp/2005/0315/p1219. html.

LAMPIRAN
Lampiran 1 Klasifikasi International Headache Society untuk nyeri kepala primer8
Kode
ICHD-II
dari IHS

Lampiran 2 Klasifikasi International Headache Society untuk nyeri kepala sekunder8


Kode
ICHD-II
dari IHS

Diagnosis

Diagnosis

1.

Migren

5.

Nyeri kepala berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher

1.1

Migren tanpa aura

5.1

Nyeri kepala post-trauma akut

1.2

Migren dengan aura

5.2

Nyeri kepala post-trauma kronis

1.3

Sindrom periode kanakkanak yang biasanya prekursor migren

5.3

Nyeri kepala akut berkaitan dengan cedera whiplash

1.4

Migren retinal

5.4

Nyeri kepala kronis berkaitan dengan cedera whiplash

1.5

Komplikasi dari migren

6.

Nyeri kepala berkaitan dengan gangguan vaskular kranial atau servikal

1.6

Migren probable

6.2.2

Nyeri kepala berkaitan dengan perdarahan sub-arachnoid

2.

Tension-type headache (TTH)

6.4.1

Nyeri kepala berkaitan dengan giant cell arteritis

2.1

TTH episode jarang

7.

Nyeri kepala berkaitan dengan gangguan non-vaskular intrakranial

2.2

TTH episode sering

7.1.1

Nyeri kepala berkaitan dengan hipertensi intrakranial idiopatik

2.3

TTH tipe kronis

7.2.1

Nyeri kepala post pungsi duramater

2.4

TTH tipe probable

7.4.1

3.

Nyeri kepala kluster dan cephalgia autonom trigeminal lain

Nyeri kepala berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranial atau


hidrosephalus yang disebabkan oleh neoplasma

3.1

Nyeri kepala kluster

7.4.2

Nyeri kepala berkaitan langsung dengan neoplasma

3.2

Hemicrania paroksismal

7.6.2

Nyeri kepala post-kejang

3.3

Serangan nyeri kepala neuralgiform unilateral jangka waktu singkat dengan


injeksi konjungtiva dan tearing

8.

Nyeri kepala berkaitan dengan penggunaan zat atau putus zat

8.1.3

Nyeri kepala yang diinduksi karbon monoksida

3.4

Cephalgia autonom trigeminal probable

8.2

Medication-overuse headache (MOH)

4.

Nyeri kepala primer lainnya

8.4.3

Nyeri kepala karena putus estrogen

4.1

Nyeri kepala primer menusuk

9.

Nyeri kepala berkaitan dengan infeksi

4.2

Nyeri kepala primer dengan batuk

9.1

Nyeri kepala berkaitan dengan infeksi intrakranial

4.3

Nyeri kepala primer dengan aktivitas

9.1.1

Nyeri kepala berkaitan dengan meningitis bakterial

4.4

Nyeri kepala primer berhubungan dengan aktivitas seksual

9.4.1

Nyeri kepala kronis post meningitis bakterial

4.5

Nyeri kepala hypnic

10.

Nyeri kepala berkaitan dengan gangguna homeostasis

4.6

Nyeri kepala primer sambaran petir

11.

4.7

Hemicrania continua

Nyeri kepala atau nyeri wajah berkaitan dengan gangguan cranium, leher,
mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur kranial lainnya

4.8

New daily-persistent headache (NDPH)

11.2

Nyeri kepala berkaitan dengan gangguan leher

CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014

11.2.1

Nyeri kepala cervicogenic

12.

Nyeri kepala berkaitan dengan gangguna psikiatri

12.1

Nyeri kepala berkaitan dengan gangguan somatisasi

12.2

Nyeri kepala berkaitan dengan gangguan psikotik

13.

Neuralgia kranial dan penyebab sentral dari nyeri wajah

13.1

Neuralgia trigeminal

13.8

Neuralgia oksipital

13.15.2

Post herpetic neuralgia

13.17

Migren opthalmoplegik

14.

Nyeri kepala lain, neuralgia kranial, nyeri wajah primer atau sentral

14.1

Nyeri kepala yang tidak diklasifikasikan di manapun

14.2

Nyeri kepala yang tidak terspesifik

197