ABSTRAK
Nyeri kepala kronis mengenai 5% populasi umum dan berpotensi menyebabkan disabilitas. Dokter dan pasien cenderung mencemaskan
penyebab serius seperti tumor otak. Peranan pencitraan radiologis dalam mendiagnosis kelainan nyeri kepala kronis masih rendah namun
bermanfaat dalam mengeksklusi penyebab sekunder. Pemeriksaan neurologis normal menurunkan kemungkinan ditemukannya abnormalitas
pada pencitraan sebesar 30%.
Kata kunci: Nyeri kepala kronis, US Headache Consortium, tanda bahaya nyeri kepala, tanda peringatan nyeri kepala
ABSTRACT
Chronic headache affects up to 5% of the population and can lead to significant disability. Both physician and patient are usually cautious on
possibility of serious cause, such as brain tumor, and make referral to radiological investigation. The diagnostic yield of neuroimaging in chronic
headache is low, but can be used to exclude secondary causes of chronic headache. Normal neurologic examination reduce the probability of
finding intracranial abnormality to 30%. Albert Susanto. The Role of Brain CT Scan in Chronic Headache.
Key words: Chronic headache, US Headache Consortium, headache red flag, headache yellow flag
PENDAHULUAN
Nyeri kepala merupakan salah satu gejala
yang paling sering ditemui dalam praktik
dokter umum, dengan tingkat konsultasi
4,4 dari 100 pasien. Di Inggris, gejala nyeri
kepala merupakan 22% penyebab rujukan
ke spesialis neurologi. Nyeri kepala primer
biasanya bersifat paroksismal, namun 3%
populasi umum memiliki nyeri kepala
primer yang bersifat kronis.1 Nyeri kepala
kronis adalah nyeri pada kepala berdurasi
lebih dari 15 hari dalam sebulan dan
dirasakan lebih dari 3 bulan4. Kondisi ini
sering terjadi, mengenai 5% populasi
umum dan berpotensi menyebabkan
disabilitas. 1,2
Tension-type headache
kronis dan migren adalah dua jenis nyeri
kepala yang paling sering ditemui, baik
pada praktik dokter umum maupun klinik
spesialis. 1,2
Walaupun nyeri kepala dapat ditangani
pada praktik umum, namun dokter sering
sulit menentukan diagnosis dan klasifikasi
nyeri kepala. Dokter serta pasien cenderung
mencemaskan penyebab serius seperti tumor
otak.2,3
Alamat korespondensi
192
email: albert_susanto@yahoo.com
TINJAUAN PUSTAKA
hingga berat.6,7 Tiga subtipe nyeri kepala yang
sering ditemui adalah migren, tension-type
headache (TTH), dan nyeri kepala yang tidak
terklasifikasi.7
Secara global, persentase populasi dewasa
dengan nyeri kepala aktif adalah 47% untuk
nyeri kepala secara umum, 10% untuk migren,
38% untuk TTH dan 3% untuk nyeri kepala
kronis.6 TTH adalah bentuk nyeri kepala paling
sering dan menyebabkan disabilitas yang
lebih besar daripada migren pada populasi.6
Diagnosis nyeri kepala kronis didapatkan 2
kali lebih banyak pada wanita (5% wanita dan
2,8% laki laki). Nyeri kepala kronis ditemukan
33% lebih banyak pada ras Kaukasia (4,4%)
dibandingkan dengan ras Afrika Amerika
(3,3%); 30% wanita dan 25% laki laki dengan
nyeri kepala kronis memenuhi kriteria IHS
untuk migren (dengan atau tanpa aura).
Masyarakat berpendidikan rendah memiliki
prevalensi tertinggi nyeri kepala kronis7.
Secara keseluruhan, faktor risiko yang
berkaitan dengan nyeri kepala kronis adalah
jenis kelamin wanita, edukasi rendah, status
sosioekonomi rendah, riwayat cedera
kepala, obesitas (indeks massa tubuh >30),
mendengkur (sleep apnea), peristiwa hidup
yang membuat stres, konsumsi kafein tinggi,
penggunaan berlebihan obat obatan secara
akut, dan depresi.4,6,7
Klasifikasi
Klasifikasi dari nyeri kepala saat ini berdasarkan
ICHD edisi kedua (2004)8 (Lampiran 1 dan 2).
Diagnosis
Tantangan terpenting dalam diagnosis nyeri
kepala adalah mengeksklusi nyeri kepala
sekunder yang disebabkan oleh gangguan
organik. Nyeri kepala dapat menjadi gejala
dari kelainan yang jinak (misal sinusitis)
atau merupakan gejala kelainan yang
mengancam nyawa (seperti pecahnya
aneurisma intrakranial dengan perdarahan
subaraknoid).4,7
Sebelum diagnosis nyeri kepala primer
dapat ditegakkan, penyebab sekunder harus
dipertimbangkan.4 Diagnosis melalui eksklusi
kelainan sekunder berdasarkan riwayat dan
pemeriksaan yang normal, dan pertimbangan
matang penggunaan tes diagnostik. Algoritma
diagnosis dijelaskan pada Gambar 1.
Tabel 1 Diagnosis banding nyeri kepala harian yang lebih dari 3 bulan9
Nyeri kepala primer
Nyeri kepala persisten harian baru
Migren kronis
TTH kronis
Campuran
Hemicrania continua
193
TINJAUAN PUSTAKA
Headache Consortium menyimpulkan tidak
ada informasi cukup untuk mengestimasi
kemungkinan patologi intrakranial yang
penting di antara pasien nyeri kepala nonmigren dan pemeriksaan neurologisnya
normal.3,9
tidak pasti
sambaran petir
+
Gejala atipikal
+
Lakukan pemeriksaan radiologis (MRI
lebih dipilih daripada CT-scan) +/-LP
+
Pertimbangan lain
atau observasi
Pertimbangan
-Trauma kepala
-Diseksi
-Aneurisma intrakranial
-Karsinoma paru
194
TINJAUAN PUSTAKA
Pertimbangan untuk tidak melakukan
CT-scan kepala
Pada pasien nyeri kepala, banyak dokter
cenderung waspada berlebihan, dan merujuk
pasien untuk evaluasi pencitraan, seperti CTscan. Keputusan untuk melakukan CT-scan
seringkali dipengaruhi oleh alasan nonmedis, seperti ansietas pasien dan anggota
keluarganya, maupun kecemasan medikolegal (Tabel 3); konsekuensinya, kebanyakan
pemeriksaan ini hasilnya normal. Biaya CTscan cukup mahal, dan pada beberapa kasus
memperlihatkan abnormalitas insidental,
yang dapat menyebabkan kecemasan dan
berujung pada pemeriksaan-pemeriksaan
tambahan yang tidak perlu.3,10 Di sisi lain,
hasil pemeriksaan yang normal dapat
menenangkan dan meningkatkan kepuasan
pasien. Pada studi di Inggris, 60% dari 109
pasien takut terhadap kelainan serius, 40%
meninggalkan klinik dalam keadaan takut, dan
beberapa meminta pemeriksaan radiologis.11
Kebanyakan orang yang mencari pertolongan
medis untuk nyeri kepala kronis memiliki
migren atau TTH.6 Kelainan tersebut memang
dapat menyakitkan, dan migren dapat muncul
bersamaan dengan gejala yang mengganggu,
seperti gangguan penglihatan. Namun, yang
dibutuhkan dokter untuk mendiagnosis
kelainan tersebut adalah riwayat yang jelas
dan pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan
CT-scan jarang sekali dapat menerangkan
mengapa nyeri kepala muncul atau membantu
mengatasi gejala. Studi menunjukkan bahwa
orang dengan riwayat medis normal dan
pemeriksaan neurologis normal, pemeriksaan
radiologisnya tidak menunjukkan kelainan
serius. Pemeriksaan neurologis normal
menurunkan
kemungkinan
penemuan
abnormalitas intrakranial pada pencitraan
radiologi sebesar 30%.5,10,12
Pada studi Ambulatory Sentinel Practice
Network di Amerika dan Kanada, ekspektasi
pasien dan faktor mediko-legal menjadi 17%
alasan dilakukannya CT-scan pada pasien
nyeri kepala. Indikasi utama pemeriksaan
pencitraan pasien nyeri kepala adalah adanya
kecurigaan tumor intrakranial (49% total
rujukan) atau perdarahan subarachnoid (9%
total rujukan). Di Amerika, kasus tumor otak
berkisar 49 kasus per 100.000 penduduk tiap
tahun, dan hanya 8,2% dari pasien tersebut
yang gejala pertama dan satu satunya
adalah nyeri kepala. Kejadian perdarahan
Insentif finansial
Disinsentif finansial
Masalah mediko-legal
perdarahan subaraknoid.
2. Onset nyeri kepala yang baru atau berbeda
dari yang biasanya dirasakan. Peningkatan
frekuensi dan keparahan nyeri kepala mungkin
mengarah ke lesi desak ruang, hematoma
subdural, atau penyalahgunaan obat.
3. Mual atau muntah, menandakan adanya
peningkatan intrakranial
4. Gejala dan tanda neurologis fokal, termasuk
perubahan penglihatan yang progresif, tanda
iritasi meningeal, paralisis, kelemahan, ataksia
atau hilangnya koordinasi, respon pupil yang
asimetris, hilangnya kemampuan sensoris
seperti baal, dan lain-lain.
5. Perubahan status mental (mengantuk,
kebingungan, gangguan memori, atau hilang
kesadaran).
6. Onset setelah usia 50 tahun, yang dapat
mengindikasikan lesi massa intrakranial.
7. Nyeri kepala setelah trauma kepala. Nyeri
kepala pasca-trauma dapat mengarah ke
perdarahan subaraknoid, hematoma subdural,
hematoma epidural, perdarahan intraserebral,
diseksi arteri (karotis atau vertebra), sindrom
postconcussion.
8. Papiledema,
mengindikasikan
peningkatan tekanan intrakranial, misalnya pada
lesi massa inrakranial.
9. Nyeri kepala saat aktivitas fisik, aktivitas
seksual, atau batuk.
10. Tanda atau gejala sistemik. Demam, infeksi,
ruam, kaku kuduk; dapat mengindikasikan
meningitis atau ensefalitis.
11. Onset nyeri kepala pada pasien penyakit
tertentu sebelumnya, seperti infeksi HIV atau
kanker, yang memiliki risiko tinggi kelainan
intrakranial.
Beberapa tanda dan gejala neurologis
meningkatkan kemungkinan ditemukannya
kelainan pada saat pencitraan, misalnya
peningkatan frekuensi nyeri kepala dengan
195
TINJAUAN PUSTAKA
Tabel 4 Rekomendasi Pencitraan pada Pasien Nyeri Kepala Kronis12
Pemeriksaan Neurologis
Gejala Neurologis
DAFTAR PUSTAKA
1.
Kristoffersen ES, Grande RB, Aaseth K, Lundqvist C, Russell MB. Management of primary chronic headache in the general population: the Akershus study of chronic headache. J Headache
Pain. 2012; 13: 113-20.
2.
Simpson GC, Forbes K, Teasdale E, Tyagi A, Santosh C. Impact of GP direct-access computerized tomography for the investigation of chronic daily headache. Br. J. General Practice. 2010;
60: 897-901.
3.
Thomas R, Cook A, Main G, Taylor T, Caruana EG, Swingler R. Primary care access to computed tomography for chronic headache. Br. J. General Practice. 2010; 60: 426-30.
4.
5.
Luca GCD, Bartleson JD. When and How to Investigate the Patient with Headache. Semin Neurol. 2010; 30: 131-44.
196
TINJAUAN PUSTAKA
6.
Jensen R, Stovner L. Epidemiology and comorbidity of headache. Lancet Neurol. 2008; 7: 35461.
7.
Silberstein SD. Chronic Daily Headache: Classification, Epidemiology, and Risk Factors. Adv Stud Med. 2006;6(9C):S885-S890.
8.
Olesen J. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition: Application to Practice. Functional Neurology. 2005; 20(2): 61-8.
9.
Evans RW. Diagnostic Testing for Chronic Daily Headache. Current Pain and Headache Reports. 2007;11: 47-52.
10. Parizel PM, Voormolen M, Goethem JWV, Hauwe LVD. Headache: When is Neuroimaging Needed? JBR-BTR. 2007; 90: 268-71.
11. Frishberg BM, Rosenberg JH, Matchar DB, McCrory DC, Pietrzak MP, Rozen TD, et al. Evidence-Based Guidelines in the Primary Care Setting: Neuroimaging in Patients with Nonacute
Headache. [Guidelines]. US headache Consortium: American Academy of Family Physicians, American Academy of Neurology, American Headache Society, American College of
Emergency Physicians, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, American Osteopathic Association, National Headache Foundation.
12. Neff MJ. Evidence-Based Guidelines for Neuroimaging in Patients with Nonacute Headache. [Practice Guidelines]. Am Fam Physician. 2005; 71(6):1219-22. Available from: http://www.aafp.
org/afp/2005/0315/p1219. html.
LAMPIRAN
Lampiran 1 Klasifikasi International Headache Society untuk nyeri kepala primer8
Kode
ICHD-II
dari IHS
Diagnosis
Diagnosis
1.
Migren
5.
1.1
5.1
1.2
5.2
1.3
5.3
1.4
Migren retinal
5.4
1.5
6.
1.6
Migren probable
6.2.2
2.
6.4.1
2.1
7.
2.2
7.1.1
2.3
7.2.1
2.4
7.4.1
3.
3.1
7.4.2
3.2
Hemicrania paroksismal
7.6.2
3.3
8.
8.1.3
3.4
8.2
4.
8.4.3
4.1
9.
4.2
9.1
4.3
9.1.1
4.4
9.4.1
4.5
10.
4.6
11.
4.7
Hemicrania continua
Nyeri kepala atau nyeri wajah berkaitan dengan gangguan cranium, leher,
mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur kranial lainnya
4.8
11.2
11.2.1
12.
12.1
12.2
13.
13.1
Neuralgia trigeminal
13.8
Neuralgia oksipital
13.15.2
13.17
Migren opthalmoplegik
14.
Nyeri kepala lain, neuralgia kranial, nyeri wajah primer atau sentral
14.1
14.2
197