Mengulas artikel

Jurnal Royal Society of

Pengobatan Penyakit Kardiovaskular
5: 1-13
komplikasi neurologis pada ! Penulis (s) 2016
Cetak ulang dan izin:
penyakit ginjal kronis sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav
DOI: 10,1177 / 2048004016677687
cvd.sagepub.com

ria Arnold1, Tushar Issar2, Arun V Krishnan2 dan

Bruce A Pussell2

Abstrak
Pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) sering menderita komplikasi neurologis. Komplikasi ini berpotensi dapat
mempengaruhi sistem saraf pusat dan perifer. komplikasi neurologis umum di CKD termasuk stroke, disfungsi kognitif,
ensefalopati, perifer dan neuropati otonom. Kondisi ini memiliki dampak yang signifikan tidak hanya pada morbiditas
pasien tetapi juga pada risiko kematian melalui berbagai mekanisme. Memahami mekanisme patofisiologi kondisi ini dapat
memberikan wawasan ke dalam strategi manajemen yang efektif untuk komplikasi neurologis. Ulasan ini menjelaskan
manajemen klinis komplikasi neurologis di CKD dengan mengacu pada derangements fisiologis dan patologis kontribusi.
Stroke, disfungsi kognitif dan berbagi demensia beberapa mekanisme patologis yang mungkin akan menyebabkan gangguan
pembuluh darah dan neurodegeneration. disfungsi kognitif dan demensia dapat dibedakan dari ensefalopati yang memiliki
kontribusi faktor serupa tetapi menyajikan secara akut dan cepat progresif dan bisa disertai dengan tremor dan asteriksis.
Bukti terbaru menunjukkan bahwa pembatasan diet kalium mungkin tindakan pencegahan yang berguna untuk neuropati
perifer. Manajemen gejala neuropati menyakitkan dapat dicapai dengan cara farmakologis dengan hati -hati dosis dan efek
samping erations pertimbangan untuk fungsi ginjal berkurang. Pasien dengan neuropati otonom dapat menanggapi sildenafil
untuk impotensi. komplikasi neurologis sering menjadi klinis jelas pada stadium akhir penyakit, namun deteksi dini dan
ment mengelola- kondisi ini di CKD ringan dapat mengurangi dampaknya pada tahap kemudian.

Kata kunci
Penyakit ginjal kronis, komplikasi neurologis, neuropati uremik, uremik ensefalopati, disfungsi kognitif, neuropati perifer,
neuropati otonom
Tanggal diterima: 1 Juli 2016; direvisi: 16 September 2016; diterima: 21 September 2016

gangguan seperti stroke, disfungsi kognitif dan ensefalopati,

pengantar
penyakit ginjal kronis (CKD) merupakan masalah kesehatan
global yang signifikan dengan prevalensi! 15% di negara
maju.1 CKD didefinisikan sebagai penurunan ginjal func-
tion yang berlangsung selama tiga bulan atau lebih dan
encom- melewati sebuah kontinum penyakit dari kerusakan
ginjal ringan sampai stadium akhir penyakit. keparahan
penyakit fied classi- menggunakan sistem lima tahap (Tabel
1) berdasarkan perkiraan laju filtrasi glomerular (eGFR),
melalui perifer sistem saraf (PNS) kondisi seperti neuropati
otonom dan perifer. Kehadiran komplikasi ini memiliki
dampak yang signifikan terhadap morbiditas pasien dan
mortalitas. Dengan demikian, manajemen klinis kation
komplikasi- neurologis di CKD memerlukan pemahaman
tentang con- tributing derangements fisiologis dan patologis.
Sementara komplikasi neurologis sering menjadi
1

calcula- sebuah
tion limbah dibersihkan oleh ginjal per menit. 2 Itu
Sekolah Ilmu Kedokteran, Universitas New South Wales, Sydney,
etiologi CKD mungkin karena gangguan ginjal primer atau Australia
2
sebagai komplikasi dari gangguan multisistem yang Prince of Wales Sekolah Klinis, Universitas New South Wales, Sydney,
berkaitan dengan penyakit penyerta, seperti diabetes yang Australia
sekarang penyebab utama CKD di seluruh dunia. Terlepas
Penulis yang sesuai:
dari penyebabnya, komplikasi neurologis sangat lazim di Bruce A Pussell, Prince of Wales Sekolah Klinis, Universitas New South
CKD. Cedera dapat terjadi pada semua tingkat sistem saraf Wales, Sydney, New South Wales 2052, Australia.
termasuk sistem saraf pusat (SSP) Email: b.pussell@unsw.edu.au

Creative Commons CC-BY-NC: Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 License (http: // www.
Creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) yang memungkinkan penggunaan non-komersial , reproduksi dan distribusi pekerjaan tanpa izin lebih lanjut disediakan
karya asli dikaitkan sebagai ditentukan pada SAGE dan halaman akses Terbuka (https://us.sagepub.com/en -us/nam/open-access-at-sage).
2 Jurnal Royal Society of Medicine Penyakit Kardiovaskular 5 (0)
Tabel 1. Klasifikasi penyakit ginjal kronis.
Tahap 1 Bukti kerusakan ginjal dengan eGFR yang normal
> 90 mL / min / 1.73 m2
Tahap 2 Bukti kerusakan ginjal dengan penurunan ringan
eGFR 60-89 mL / menit / 1,73 m 2
Tahap 3 Cukup berkurang eGFR 30-59 mL / menit / 1,73 m2
Tahap 4 parah berkurang eGFR 15-29 mL / menit / 1,73 m2
Tahap 5 ginjal kegagalan atau dialisis eGFR <15 mL / min /
1.73 m2
Klasifikasi seperti yang didefinisikan oleh Pedoman KDOQI Clinical
Practice.2
klinis jelas dalam stadium akhir penyakit, deteksi dan
manajemen dari kondisi ini dalam tahap awal CKD dapat
mengurangi dampaknya pada tahap kemudian. Ulasan ini
akan membahas komplikasi neurologis umum di CKD
dengan mengacu presentasi fungsional mereka,
diklasifikasikan sebagai 'Status logam diubah' atau 'cacat
fisik'. Potensi penyebab ini perintah dis- fungsional
kemudian akan dibahas bersama dengan rekomendasI saat
ini untuk perawatan klinis.
metode
Informasi yang terkandung dalam ulasan ini dikumpulkan
dari literatur peer-review baru-baru ini terkait dengan
komplikasi neurologis yang terjadi dalam konteks CKD.
Aspek yang menarik adalah epidemiologi, fisiologi
patogenesis, diagnosis dan manajemen pilihan. Dimana,
pedoman klinis direkomendasikan saat yang tepat yang
direferensikan untuk diagnosis dan pengobatan komplikasi.
perubahan status mental
pasien CKD rentan terhadap berbagai kondisi yangffecting
SSP. Dari sudut pandang fungsional, gangguan CNS
biasanya bermanifestasi sebagai perubahan status mental
dan dapat klinis dibagi ke dalam presentasi kronis atau akut
(Tabel 2).
manifestasi kronis status mental
Penyebab perubahan kronis status mental pada pasien CKD
biasanya meliputi stroke, gangguan kognitif dan demensia.
Gangguan ini adalah manifestasi dari cedera SSP kronis dan
dengan demikian mereka berbagi beberapa mekanisme
patofisiologi.
Patofisiologi. cedera SSP di CKD cenderung multi
faktorial (Gambar 1). Namun, isme mechan- diusulkan dapat
dibagi menjadi dua hipotesis yang muncul, yaitu pembuluh
darah dan neurodegeneratif.
hipotesis pembuluh darah. populasi CKD hadir dengan
prevalensi tinggi dari faktor risiko kardiovaskular tradisional
seperti hipertensi, hiperkolesterolemia, diabetes,
3
peningkatan usia dan status merokok. Faktor risiko ini
sering dianggap sebagai penyebab utama dari cedera
vaskular dalam kelompok ini. Namun, kerusakan pembuluh
darah juga dapat dipengaruhi dan / atau dipercepat oleh
faktor risiko non-tradisional umum di CKD seperti pesanan
dis metabolik, khususnya terkait dengan kalsium dan fosfat,
hyperhomocysteinaemia, keadaan hiperkoagulasi, mation
inflam- dan stres oksidatif3 (Gambar 1). pengaruh ini
diperkirakan memperburuk disfungsi endotel dan
mempercepat aterosklerosis. Kegagalan tion excre- fosfat
yang mengarah ke peningkatan serum fosfat, produk fosfat
kalsium dan hormon paratiroid (PTH) menyebabkan
percepatan kalsifikasi vaskular. lingkungan ini sangat
merusak pembuluh darah otak dan ginjal karena mereka
berdua organ perlawanan low end yang terkena aliran darah
volume tinggi.
dukungan lebih lanjut untuk etiologi vaskular cedera SSP
di CKD ini dibuktikan dengan tingginya prevalensi penyakit
serebrovaskular dalam bentuk stroke, microbleeds ebral
intracer- dan penyakit materi putih pada pasien dialisis.
Bahkan pada pasien CKD non-dialisis, studi pencitraan
secara konsisten menunjukkan bukti lebih besar dari infark
diam, penyakit materi putih dan atrofi daripada populasi
umum. Sementara cedera vaskular memainkan peran
penting dalam patologi ment impair- kognitif di CKD, itu
hanya sebagian menjelaskan lence preva- tinggi gangguan
kognitif pada CKD.
hipotesis neurodegeneratif. Ini telah lama diakui bahwa
racun uremik mungkin untuk berkontribusi CNS cedera baik
secara langsung atau tidak langsung (Gambar 1). tidak
langsung effects dari lingkungan uremik termasuk tribution
mereka con- peradangan sistemik, disfungsi endotel dan
aterosklerosis seperti yang disebutkan di atas. Banyak racun
uremik telah diteliti untuk peran sible pos- di neurotoksisitas
langsung dalam konteks CKD. interaksi Cerebrorenal telah
disarankan untuk senyawa eral sev- termasuk asam urat,
sulfat indoxyl, p-cresyl sulfat, interleukin-1b (IL-1b), IL-6
dan
4
Faktor-tumor necrosis (TNF-a). Penelitian terkini
telah menunjukkan bahwa kadar serum dari cysta-
timah-C berhubungan dengan rendah skor kognitif secara
bebas dari usia, ras, pendidikan dan komorbiditas medis. 5 Ini
adalah hipotesis bahwa cystatin-C dapat berkontribusi untuk
neurodegeneration melalui pembentukan plak amiloid
meskipun studi longitudinal lebih lanjut diperlukan. 5
Anemia mungkin memiliki peran penting dalam mediasi
kedua disfungsi kognitif dan meningkatkan risiko stroke
pada pasien CKD. Ini adalah hipotesis bahwa anemia
menyebabkan pengiriman berkurangnya oksigen dan
mengubah metabolisme otak berikutnya. Namun, koreksi
Tabel 2. Ringkasan komplikasi neurologis dan kontributor potensial.
Presentasi Kondisi Berkontribusi faktor Membedakan tes Perawatan
perubahan status mental
Stroke kronis
Otak, sumsum tulang
belakang, atau kematian
sel retina disebabkan
iskemia, berdasarkan neuro
patologis, neuroimaging,
dan / atau bukti klinis dari
cedera permanen.
infark diam - menyebabkan
gejala tidak diketahui
Gangguan kognitif
Defisit baru dalam dua atau
lebih bidang fungsi kognitif
singkat
akal
Persistent penurunan
kognitif dan gangguan
perilaku
dialisis demensia
demensia progresif terkait
dengan paparan
Aluminium kronis
Akut Ensefalopati Perubahan
fungsi otak yang
disebabkan oleh agen atau
kondisi
Posterior Reversible
Encephalopathy
Syndrome (Pres)
Defisit neurologis akan
tergantung pada daerah otak
yang terkena dan jenis stroke
tetapi fitur mungkin
termasuk: sakit kepala-, mual,
vertigo, perubahan status
mental, visi diubah, aphasia,
kelemahan, terkulai wajah,
kelumpuhan.
asimtomatik
kerusakan kognitif ringan
Diubah memori, fungsi
eksekutif, perhatian, trasi
konsentrasi-, persepsi dan /
atau keterampilan bahasa
Seperti di atas dengan tingkat
keparahan yang mengganggu
independensi dan fungsi
sehari-hari
Disartria, disfasia, dys-
Graphia, apatis dan sion
depres- maju ke kejang-
kejang, psikosis dan
demensia frank
Status logam diubah kadang-
kadang disertai gangguan
motorik umum atau fokal.
Perubahan status mental:
mengaburkan sensorik,
delirium, kelelahan, apatis,
gangguan tion concentra-.
gangguan motorik: tremor,
ciculations fas-, asteriksis.
Akhir tanda-tanda: halusinasi,
ures seiz-, koma.
al.
Arnold et
Umum antara stroke, gangguan Pencitraan: CT atau MRI Akut; melihat Ayah dan
kognitif dan demensia umum fitur antara lain: Weiner12
Efek langsung dari Uremia infark serebral diam, -Jangka panjang
kerusakan pembuluh darah, fungsi microbleeds otak, mengurangi faktor
endotel dys-, peradangan, stres kelainan materi putih risiko: Hipertensi
oksidatif, anemia, teinaemia atau atrofi profil lipid
hyperhomocys-, keadaan Anemia*
hiperkoagulasi, hormon atrial fibrilasi
paratiroid, senyawa guanidin,
cystatin-C
penyebab sekunder
Hipertensi, dislipidemia, fibrilasi MMSE Seperti di atas
atrium, diabetes, peningkatan ginjal Tx
usia, status merokok,
hiperparatiroidisme sekunder
penyebab iatrogenik desferioksamin sebagai Formal Neuro-
EPO-merangsang agen agen chelating) psikologis penilaian
Dialisis melalui penghinaan terkait
perfusi
Progresif ketika diobati.
Penyebab iatrogenik: Paparan kronis
aluminium dalam air dialisis
selama bertahun-tahun. Sekarang
jarang karena penghapusan rutin
aluminium dari air dialisis
menggunakan reverse osmosis. Tes darah termasuk
Efek langsung dari Uremia hitung com- plete
metabolit uremik, senyawa darah, panel trolyte
guanidino, paratiroid hor- elektroforesis,
Depdiknas, cairan dan elektrolit glukosa, urea,
turbances dis- vitamin B12, folat
Penyebab sekunder asam, fungsi tiroid,
Kekurangan tiamin hipertensi enzim-enzim hati dan
Penyebab iatrogenik amonia.
EPO diinduksi hipertensi, E
Polifarmasi, Transplantasi rejec- E
tion dan aluminium akut yang G
3
disebabkan encephalopathy Pe
(dapat terjadi pada pasien nc
dialisis diberikan itr
aan Pasien / keluarga tion educa-
dan rencana dukungan

Memperbaiki penyebab
yang mendasari.
Dialisis untuk menormalkan
uremia.
Menormalkan hipertensi
terbuka.
Vitamin untuk defisiensi
tiamin.

(Lanjutan)

Tabel 2. Lanjutan
Presentasi Kondisi Berkontribusi faktor Membedakan tes Perawatan
sindrom disequilibrium
dialisis
edema serebral selama atau
setelah dialisis
Cacat fisik
Neuropati perifer kronis
Penyakit atau kematian saraf
ipheral per-
neuropati otonom
Penyakit atau kematian
saraf nomic auto
miopati
Penyakit jaringan otot
CT: computed tomography; MRI: Magnetic Resonance Imaging; EPO: eritropoiesis; MMSE: Mini-Mental State Examination; Tx: transplantasi; PRES: posterior sindrom reversibel ensefalopati; KELINCI
BETINA:
diagnosis eksklusi; EEG: electroencephalogram; ESKD: penyakit ginjal stadium akhir; CNI: kalsineurin inhibitor. Anemia *: kor eksi anemia dalam pedoman KDOQI tingkat hemoglobin antara
11 dan 12 g / dl.
Mild: Sakit kepala, mual,
orientasi dis, pusing, ketiadaan
keinginan rest-, visi dan / atau
asterixis kabur
Parah: Kejang, pusat pontine
demielinasi, koma
Diubah sensasi seperti: mati rasa,
parestesia dan nyeri maju
kelemahan dan membuang-
buang maksimal distal dengan
keterlibatan yang lebih besar
dari tungkai bawah dari atas.
intoleransi ortostatik, syn-
mengatasi, brady-atau-
tachyarrhyth- mia, jantung
berdebar, mual, pucat,
mengurangi kapasitas untuk
latihan, impotensi, kandung
kemih dan / atau disfungsi
usus, termoregulasi dan
kelainan tomotor secre-.
kelemahan otot proksimal pada
otot daya tahan tungkai
Mengurangi rendah dan kapasitas
untuk latihan
4
Iatrogenik penyebab: perubahan KELINCI BETINA Pencegahan:
yang cepat dalam urea dan Selama atau segera setelah pengurangan
osmolites lainnya yang dialisis. bertahap dalam
disebabkan oleh dialisis dan edema papil durasi BUN
menyebabkan edema serebral. CT atau MRI berkurang dan laju
Paling umum pada pasien ESKD aliran darah.
setelah memulai pengobatan
dialisis atau mengikuti perubahan
mendadak dari rezim dialisis.
Efek langsung dari uremia Studi konduksi saraf pembatasan kalium
metabolit uremik, Kalium Stocking dan sarung tangan manajemen nyeri
penyebab sekunder distribu- tion. Tentu saja farmakologis
Diabetes, pembuluh darah perifer penyakit kronis
dis- kemudahan
penyebab iatrogenik
obat imunosupresif
(CNI)
Jurnal Royal Society of Medicine Penyakit Kardiovaskular 5 (0)
Efek langsung dari uremia Jantung dan pupil refleks, ginjal Tx
Kardiovaskular tion dysfunc- sudomotor func- tion dan Midodrine untuk intra
otonom dianggap independen dari kontrol tekanan darah. dialytic hipotensi
racun yang berhubungan dengan variabilitas denyut jantung Sildenafil untuk
uremia impotensi
penyebab sekunder
Hipertensi, diabetes
DOE pada pemeriksaan
neurologis klinis dialisis memadai
Efek langsung dari uremia Nutrisi Program
Latihan
metabolit uremik, oidism
hyperparathyr-, gangguan kalium
Ikutan lation, defisiensi karnitin,
stres oksidatif, penyakit tulang
metabolik dengan kekurangan
vitamin D
penyebab sekunder
Diabetes
6 Arnold et Jurnal Royal Society of Medicine Penyakit Kardiovaskular 5 (0)
al.
Gambar 1. Diagram alir dari eksposur di CKD terkait dengan kerusakan sistem saraf pusat.
anemia dengan agen erythropoietin-stimulating telah
menghasilkan hasil yang bertentangan pada kognisi dan
sebenarnya telah memperburuk risiko stroke. 6 Sekunder
oidism hyperparathyr- juga telah diidentifikasi sebagai
faktor risiko potensial untuk penurunan kognitif di CKD. 7
Hal ini mendalilkan bahwa tingkat PTH tinggi mengganggu
neurotransmisi di SSP dengan meningkatkan kandungan
kalsium otak.
Pukul
an
Stroke didefinisikan sebagai 'otak, sumsum tulang
belakang, atau kematian sel retina disebabkan iskemia,
berdasarkan neuropatho- logis, neuroimaging, dan / atau
bukti klinis cedera manen per-'.8 Pada pasien dialisis jangka
panjang stroke yang memiliki prevalensi 17% dibandingkan
dengan 10% untuk pasien CKD non dialisis dan 4% untuk
tion popula- umum.9 Selain itu, hasil pasca-stroke pada
pasien dialisis miskin dengan tingkat kematian 3-5 kali lebih
tinggi dibandingkan pasien non-CKD.10
Data meta-analisis ini telah mengkonfirmasi bahwa ada
hubungan terbalik yang kuat antara fungsi ginjal dan stroke
dengan peningkatan 7% risiko per 10 mL / menit penurunan
eGFR.11 Dengan demikian, pasien CKD non-dialisis juga
pada risiko tinggi stroke. Risiko ini terkait sebagian dengan
over-representasi dari risiko tor seperti hipertensi,
hiperkolesterolemia, fibrilasi atrium, perdarahan diatesis
dan pembuluh darah dinding kerapuhan serta proses tertentu
CKD seperti anae- mia, gangguan mineral tulang dan dialisis
itu sendiri.10
lesi otak dan penyakit serebrovaskular subklinis juga
sangat lazim dalam kelompok ini dengan! 50% dari pasien
CKD maju diperkirakan memiliki bukti infark otak diam
pada magnetic resonance imaging (MRI). 9
Diagnosis dan manajemen. Gambaran klinis stroke akan
tergantung pada otak daerahfftercermin dan jenis
5
stroke tapi mungkin termasuk: sakit kepala, mual, vertigo,
perubahan status mental, visi diubah, aphasia, kelemahan,
terkulai wajah dan kelumpuhan. Pengakuan Prompt, awal
penilaian dan masuk ke unit stroke yang berdedikasi dan
inisiasi cepat dari pengobatan merupakan elemen penting
untuk mencapai hasil yang optimal.
Beberapa studi telah meneliti pengobatan akut stroke
khusus pada pasien dengan CKD (lihat Arnold
et al.10 dan Dad dan Weiner 12 untuk review) tapi
berdasarkan
pada intervensi untuk penyakit kardiovaskular lainnya,
pengobatan akut serupa antara pasien CKD non-dialisis dan
masyarakat umum.12 Namun, untuk pasien CKD dialisis,
ada risiko yang lebih tinggi dari perdarahan intraserebral
dibandingkan dengan populasi umum saat pemberian
plasminogen jaringan aktifator mengaktivasi, mungkin
karena endotel dan dysfunc- trombosit tion pada pasien ini. 12
eFFIkeampuhan dari thrombectomy mekanik sebagai
alternatif untuk trombolisis pada pasien CKD belum
memadai didirikan. Pengurangan faktor risiko yang dapat
dimodifikasi dan, secara optimal, pencegahan stroke adalah
strategi manajemen yang menarik pada pasien CKD. Risiko
yang menonjol dalam populasi CKD termasuk hipertensi,
aemia hypercholesterol-, fibrilasi atrium,
hyperhomocysteinaemia, anemia dan dialisis.
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang paling
menonjol untuk stroke, baik CKD dan populasi umum,
hipertensi.12 Bukti menunjukkan bahwa risiko kejadian
kardiovaskular utama, termasuk stroke, dikurangi dengan
penurunan tekanan darah pada pasien dengan EGFR di
bawah 60 mL / menit.12 Hubungan ini adalah bagaimana-
pernah rumit pada pasien CKD / dialisis maju di mana
tekanan darah bisa berubah drastis pra, intra dan pasca-
dialisis dan dengan demikian dalam kohort tekanan darah
yang optimal ini belum ditentukan. 10
Menurunkan kadar lipid pada pasien dengan CKD telah
terbukti secara signifikan mengurangi risiko iskemik
7 Arnold et Jurnal Royal Society of Medicine Penyakit Kardiovaskular 5 (0)
al.
pukulan.10 Seperti hipertensi, hubungan ini tidak begitu
jelas dalam CKD parah. Namun, lipid menurunkan thera- pai
biasanya aman dan mengingat peran preventif dalam
kejadian kardiovaskular umum harus dilakukan sebagai
ukuran rutin.
fibrilasi atrium, yang mungkin terjadi dalam kira--kira
20% dari pasien CKD non-dialisis, merupakan penyebab
penting dari tromboemboli stroke. 12 Manfaat dari
thromboprophylaxis untuk pasien CKD dengan atrial
fibrilasi belum sepenuhnya didirikan. Bukti menunjukkan
warfarin sesuai untuk tahap 3 CKD tapi tidak dialisis pasien
dan anti-koagulasi mengurangi risiko stroke. 12
Hyperhomocysteinaemia sangat lazim di CKD dan telah
dikaitkan dengan stroke. Namun, uji klinis telah gagal untuk
memberikan bukti yang meyakinkan bahwa vitamin terapi
dengan asam folat memberikan manfaat risiko cing stroke
yang redu-.12
Dengan mengacu pada faktor-faktor risiko iatrogenik
stroke, bukti menunjukkan bahwa pengobatan anemia
dengan ery- agen thropoietin-merangsang dan hemodialisis
itu sendiri meningkatkan risiko stroke. Koreksi anemia harus
tetap dalam pedoman KDOQI tingkat globin haemo- antara
11 dan 12 g / dl. uji klinis acak besar telah secara konsisten
menunjukkan bahwa menggunakan target hemoglobin yang
lebih tinggi telah mengakibatkan out lebih buruk datang
termasuk kematian.10,13 Akhirnya, proses sis dialy-
menyebabkan pergeseran hemodinamik signifikan,
perubahan-perubahan dalam aliran darah yang diduga telah
berdampak terhadap sebuahffdll akhir-
organ dan hasilnya perfusi terkait cedera otak. 12 Sebagai
seperti, strategi yang meningkatkan stabilitas hemodinamik
seperti pendingin dialisat, haemodiafiltration atau tingkat
ultrafiltrasi yang lebih rendah mungkin bermanfaat. 12
gangguan kognitif dan demensia
gangguan kognitif didefinisikan sebagai defisit baru dalam
dua atau lebih bidang fungsi kognitif. Dalam bentuk yang
lebih ringan, gangguan kognitif mungkin tidak mengganggu
memfungsikannya sehari-hari. Sebaliknya, demensia yang
ditandai dengan penurunan kognitif persisten dan gangguan
perilaku yang cukup parah untuk mengganggu independensi
dan fungsi sehari-hari. CKD merupakan faktor risiko
independen untuk gangguan kognitif yang progresif dan
demensia.14 Demensia menyajikan komplikasi klinis yang
penting karena dapat mengakibatkan melek kesehatan yang
buruk, kepatuhan medis dan merupakan prediktor kuat
kematian pada pasien dialisis. 3,15 Sementara penurunan
kognitif diakui sebagai komplikasi umum dari CKD yang
tetap sulit diidentifikasi. Prevalensi yang dilaporkan
kerusakan kognitif di pasien dialisis diperkirakan antara
30% dan 60% sementara kurang dari 5% dari pasien telah
secara klinis didokumentasikan memiliki sejarah gangguan
kognitif.3
Bukti menunjukkan bahwa baik prevalensi dan progresi
kerusakan kognitif terbalik
5
terkait dengan tingkat fungsi ginjal. Beberapa penelitian
berbasis populasi yang besar telah menunjukkan
peningkatan risiko penurunan kognitif di hadapan CKD
moderat termasuk 11% peningkatan prevalensi gangguan
kognitif per 10 mL / min / 1.73 m 2 penurunan eGFR.16
Selain itu, studi longitudinal telah menunjukkan
penurunan lebih cepat dalam fungsi kognitif dari waktu ke
waktu di hadapan CKD. Disfungsi terbesar telah dilaporkan
dalam domain kognitif orientasi, perhatian dan fungsi
eksekutif.15 'Dialisis demensia', istilah yang digunakan untuk
menggambarkan demensia sekunder kronis progresif akibat
paparan aluminium pada pasien dialisis, jarang ditemui di
era modern karena efektivitas dari perawatan air ditujukan
untuk menghilangkan aluminium dari air dialisis dan
pembatasan penggunaan aluminium oral sebagai pengikat
fosfat.17
Diagnosis dan manajemen. Pengakuan dan dokumentasi
adalah langkah pertama yang penting dalam mengelola
disfungsi kognitif atau demensia pada pasien dengan CKD.
Mini-Mental State Examination (MMSE) adalah metode
yang digunakan secara luas dari penilaian untuk penurunan
kognitif pada populasi umum.3,15 Instrumen ini efektif
sebagai alat skrining yang menyediakan, metode standar
yang singkat yang dapat berguna untuk menilai tingkat
keparahan gangguan kognitif dan perubahan kognitif dari
waktu ke waktu. Namun, MMSE memiliki sensitivitas
rendah untuk disfungsi kognitif ringan. Selain itu, ia
memiliki fokus pada penilaian memori dan perhatian dengan
mengorbankan domain kognitif lainnya, seperti fungsi
eksekutif. Ada beberapa alat skrining lainnya yang telah
dimanfaatkan pada pasien CKD termasuk Mini Mental State
Examination yang Disempurnakan, Ginjal Penyakit Kualitas
Hidup Fungsi Kognitif subskala, Montreal Kognitif
Penilaian, untuk beberapa nama. 3,15 Jika kecurigaan untuk
gangguan kognitif tinggi, rujukan ke layanan neuropsikologi
dianjurkan untuk penilaian kognitif yang komprehensif.
MRI juga penting dan dapat mengidentifikasi ‘silent brain
infarct’, microbleeds dan penyakit white matter yang sangat
lazim dalam kelompok ini dan berkaitan dengan gangguan
kognitif. Yang penting, imaging otak akan menyingkirkan
SOL yang mungkin merupakan penyebab kerusakan kognitif
yang diobati. Penyebab lain gangguan kognitif, termasuk
defisiensi B12 dan hipotiroidisme, harus diselidiki melalui
pemeriksaan tes darah.
Manajemen pasien CKD dengan demensia harus
mencakup pasien dan edukasi keluarga, bersama dengan
rencana dukungan non-farmakologis. Intervensi
farmakologis merupakan utilitas terbatas di gangguan
kognitif karena CKD dan tidak banyak direkomendasikan.
Manifestasi akut perubahan status mental. negosiasi akut
status mental di CKD sering menunjukkan
7 Arnold et Jurnal Royal Society of Medicine Penyakit Kardiovaskular 5 (0) 7
al.
encephalopathy yang mungkin cepat progresif
membutuhkan perawatan segera / koreksi agen penyebab.
Pasien dengan CKD terkena beberapa faktor yang dapat
berkontribusi pada pengembangan encephalopathy. Selain
'uremia' per se mekanisme lain termasuk kekurangan tiamin,
hipertensi, penolakan transplantasi, cairan dan gangguan
elektrolit dan polifarmasi.18 Pengakuan cepat dan
identifikasi faktor penyebab sangat penting karena
encephalopathy mungkin reversibel dengan pengobatan.
Ensefalopati dan delirium
Ensefalopati dan delirium adalah istilah yang sering
digunakan secara bergantian saat menjelaskan ensefalopati
metabolik beracun yang terjadi di CKD. Keduanya mengacu
pada difus akut perubahan fungsi otak atau struktur yang
disebabkan oleh racun atau gangguan metabolik,
encephalopathy dapat didukung oleh perubahan
electroencephalography (EEG). 3
Fitur uremik ensefalopati adalah luas, dari gangguan
sensorik ringan sampai delirium dan koma. 18 Uremik
encephalopathy mungkin memiliki onset berbahaya dan fitur
dini yang non-spesifik seperti kelelahan, apatis, mudah
tersinggung dan gangguan konsentrasi yang membuat
identifikasi awal sulit. Perubahan dalam status mental dapat
disertai dengan gangguan motorik umum atau fokal
termasuk tremor, fasikulasi, asteriksis dan kejang.
Kemudian fitur yang lebih parah termasuk kebingungan,
disorientasi, delirium, halusinasi, koma dan kejang. 18
Patofisiologi. ensefalopati uremik memiliki patofisiologi
yang kompleks yang diduga berkaitan dengan retensi
metabolit uremik. Mengingat jumlah besar senyawa yang
dikenal menumpuk pada gagal ginjal, kepentingan relatif
dari racun uremik individu telah sulit untuk dijelaskan.
Selain itu, investigasi logis patofisiologi senyawa yang
meningkat pada serum menjadi lebih rumit oleh dinamika ya
dan sistem transportasi dari ‘blood brain barrier’.
Senyawa guanidino telah lama terlibat dalam uremik
ensefalopati.19 Senyawa guanidino tertentu seperti asam
guanidinosuccinic, methylguanidine, guanidin dan kreatinin
telah terbukti meningkat pada serum, otak dan cairan
serebrospinal pasien uraemic dan telah menjadi fokus dari
banyak penyelidikan eksperimental in vivo dan in vitro.
Senyawa ini diketahui menyebabkan kejang-kejang dalam
pengaturan eksperimental dan beberapa mekanisme yang
telah diusulkan berdasarkan studi hewan. 19 PTH juga telah
terlibat dalam uremik ensefalopati melalui mekanisme yang
sama dibahas dalam referensi untuk disfungsi kognitif, yaitu
kelebihan PTH dapat mengganggu fungsi otak melalui
peningkatan kandungan kalsium otak.7
Beberapa encephalopathies metabolik beracun yang
dapat terjadi pada pasien CKD memiliki mekanisme logis
patogenesis sangat spesifik dan akan dijelaskan secara
singkat sebagai posisi terendah. ensefalopati Wernicke
adalah hasil dari kekurangan tiamin (vitamin B1) dan klasik
dilaporkan dengan trias ‘oftalmoplegia, ataksia dan
gangguan kognisi atau kesadaran’.20 Ia telah
mengemukakan bahwa gizi buruk dan hilangnya vitamin
yang larut dalam air pada pasien CKD dialisis berisiko tinggi
dari jenis ensefalopati ini.
Ensefalopati hipertensi pada pasien CKD hadir sebagai
hipertensi berat dalam kombinasi dengan gejala
encephalopathic dan mungkin reversibel dengan segera
pengobatan anti-hipertensi.18 Khusus untuk pasien CKD,
pengobatan anemia dengan EPO diketahui menyebabkan
hipertensi pada 35% dari pasien dan menyajikan suatu
pertimbangan penting pada pasien CKD dengan hipertensi
ensefalopati.21
Hipertensi akut pada pasien penyakit ginjal stadium akhir
juga dapat mengakibatkan posterior reversibel
ensefalopati syndrome (PRES), yang bermanifestasi
sebagai penurunan kesadaran, sakit kepala dan kejang
berhubungan dengan kelainan posterior white matter pada
neuroimaging.22 Calcineurin inhibitor seperti siklosporin
dan tacromilus, yang digunakan untuk imunosupresi pada
penerima transplantasi, juga diketahui menyebabkan
PRES.22 Rejection encephalopathy dapat terjadi pada
pasien dengan penolakan graft akut dan diduga disebabkan
oleh produksi sitokin berikutnya untuk penolakan graft.18
Dengan demikian, pemulihan biasanya cepat dan lengkap
pengobatan berikut dari episode penolakan. Sepsis mungkin
menjadi penyebab lain dari gangguan kesadaran pada
pasien yang menerima perawatan dialisis. Sepsis merupakan
tantangan pada gagal ginjal stadium akhir sebagai uraemia
dikaitkan dengan tingkat imunosupresi dan demam mungkin
tidak menonjol. Selain situs infeksi yang jelas, situs akses
dialisis harus dikeluarkan sebagai penyebab.
Cairan dan gangguan elektrolit yang sering terjadi pada
pasien dengan CKD memiliki efek merugikan pada fungsi
SSP. ‘Dialisis disequilibrium syndrome’ adalah hasil dari
perubahan yang cepat dalam urea dan osmolalitas lain
selama dialisis akut terutama ketika mulai dialisis untuk
uremia berat. Gradien osmotik antara darah dan otak
menyebabkan edema serebral dan menunjukkan gejala
termasuk sakit kepala, tremor, kesadaran terganggu dan
kejang-kejang.23 Elektrolit dari patologis yang penting
dalam SSP termasuk kalsium, magnesium dan natrium
bersama dengan perubahan terkait di osmolalitas.18
Toksisitas obat dan polifarmasi juga masalah umum
pada pasien dengan CKD. Sebagian besar obat
dimetabolisme atau diekskresi oleh ginjal dan dengan
demikian pasien CKD memiliki peningkatan risiko drug
induce encephalopathy. Selain penyaringan dan
8 Arnold et Jurnal Royal Society of Medicine Penyakit Kardiovaskular 5 (0) 8
al.

paruh pertimbangan,24 protein yang mengikat dan interaksi
obat25 mungkin juga menjadi faktor penting dalam
manejemen toksisitas obat di CKD.
Diagnosis dan manajemen. Langkah pertama dalam
pengobatan uremik ensefalopati adalah untuk
mengidentifikasi gangguan metabolik yang mendasari. Tes
darah laboratorium harus dilakukan dan termasuk hitung
darah lengkap, panel elektrolit, glukosa, urea, kreatinin,
vitamin B12, asam folat, fungsi tiroid, enzim-enzim hati dan
amonia. Meskipun gejala encephalopathy uremik jarang
berkorelasi dengan nilai laboratorium, hasil tes ini dapat
memberikan wawasan penyebab yang berkaitan dengan
anaemia, konsentrasi PTH tinggi, gangguan elektrolit kadar
glukosa. Temuan EEG dapat menjadi nilai diagnostik
sebagai tingkat perubahan EEG yang berkorelasi dengan
keparahan ensefalopati. Fitur khas dari EEG di neuropati
uremik sering non-spesifik seperti melambatnya irama alfa
dengan kelebihan delta dan theta gelombang.26 Kehadiran
gelombang tajam triphasic pada EEG dianggap fitur
spesifik encephalopathies metabolic (Gambar 2).
Imaging otak dengan CT atau MRI diperlukan untuk
menyingkirkan SOL, perdarahan atau stroke iskemik. 27
Mungkin perlu untuk melakukan pungsi lumbal jika pasien
menjadi demam untuk investigasi kemungkinan meningitis
atau ensefalitis.26
Gejala yang berhubungan dengan encephalopathy uremik
biasanya diatasi dengan dialisis atau transplantasi yang
sukses.26 Perawatan harus diambil untuk menghindari
pergeseran yang cepat dalam konsentrasi elektrolit,
khususnya natrium, karena hal ini dapat memperburuk
gejala. Demikian pula, pelaksanaan dialisis harus bertujuan
untuk clearance bertahap urea untuk menghindari ‘dialisis
disequilibrium syndrome’.23
Pendekatan praktis untuk pasien bingung. Singkatnya,
jelas bahwa pasien dengan CKD tingkat lanjut rentan
terhadap gangguan kesadaran dan pengelolaan jangka
panjang khusus diperlukan untuk secara akurat
mengidentifikasi manifestasi akut vs manifestasi kronis.
Kondisi kronis memerlukan rujukan ke perawatan khusus
seperti neuropsikologi atau stroke klinik. Penyebab paling
umum dari presentasi akut sering berhubungan dengan
hipertensi, gangguan elektrolit, dialisis dan

Gambar 2. (a) Electroencephalogram seorang pasien penyakit ginjal kronis yang disajikan dengan rasa kantuk dan kebingungan.
gelombang triphasic seperti biasanya terlihat di uremik ensefalopati yang disorot dengan warna biru. (B) Electroencephalogram dari
pasien yang sehat. Yang normal irama latar belakang alpha disorot dalam warna merah.
9 Arnold et Jurnal Royal Society of Medicine Penyakit Kardiovaskular 5 (0) 9
al.
polifarmasi (Tabel 2). Membedakan berbagai penyebab
perubahan status mental biasanya memerlukan diagnosis
pengecualian. Tes yang paling penting meliputi tes darah,
pemantauan tekanan darah dan imaging. Pengenalan yang
hati-hati terhadap waktu gejala akan membantu
mengecualikan dialisis itu sendiri sebagai penyebab dan
pengelolaan obat yang menyeluruh dari dokter ginjal sangat
penting untuk meminimalkan komplikasi polifarmasi.
Cacat fisik
cacat fisik adalah masalah umum pada pasien CKD dengan
dampak yang signifikan pada aktivitas hidup sehari-hari dan
kemerdekaan. gangguan fisik dapat merupakan manifestasi
dari berbagai gangguan PNS (Tabel 2). Gangguan PNS
paling umum pada pasien CKD adalah neuropati periipheral,
neuropati otonom dan miopati.
neuropati perifer
neuropati perifer di CKD, juga dikenal sebagai neuropati
uremik, adalah komplikasi neurologis yang paling umum
dari CKD danffECTS! 90% dari pasien dialisis.27
Pasien biasanya mengalami fungsional menonaktifkan
gejala seperti rasa sakit, kehilangan sensasi dan ness weak-
.28 Neuropati juga merupakan kontributor yang signifikan
untuk ulserasi dan amputasi.
Tanda dan gejala pada tahap awal neuropati uremik
termasuk kehilangan distal sensorik untuk tusukan jarum
dan getaran serta berkurang atau tidak ada refleks tendon di
tungkai bawah.28 Dengan perkembangan penyakit,
gangguan sensorik meluas proksimal di ekstremitas bawah
dan tanda-tanda dan gejala yang sama dapat bermanifestasi
dalam ekstremitas atas distal. Dalam kasus lanjut, saraf
motorik dapat menjadifftercermin mengakibatkan
kelemahan dan atrofi pada otot distal dari ekstremitas
bawah28 (Gambar 3). Ini harus differen- tiated dari pola
kelemahan dalam miopati di miopati uremik, di mana
kelemahan maksimal proksimal dengan otot-otot korset
pinggul khususnyafftercermin. 26 Selain kerusakan motor
dan sensorik serat besar dalam neuropati uremik, serat kecil
Gambar 3. Gambaran klinis canggih neuropati uremik: (a) atrofi otot di ekstremitas bawah distal, (b) ulserasi dan
(C) amputasi.
neuropati juga dapat terjadi. Pada pasien CKD diabetes, serat
neuropati kecil dapat mengakibatkan pembakaran dan nyeri
yang tajam serta perubahan persepsi suhu. 29
Secara tradisional, neuropati uremik dianggap hanya
menjadi jelas secara klinis ketika GFR turun di bawah 12 mL
/ menit. Namun, penelitian kohort kontemporer telah
menunjukkan bahwa neuropati jelas dalam hingga 70% dari
pasien pra-dialisis.30
Patofisiologi. efek sistemik uremia pada saraf peripheral
ditekankan oleh sifat umum perlambatan dari konduksi saraf
yang telah didemonstrasikan di ekstremitas atas dan bawah,
dan dalam kedua sensory dan motor saraf. Dengan demikian,
adalah mungkin bahwa sementara perubahan struktural
terjadi secara panjang-dependent, uremia mungkin memiliki
efek neurotoksik yang universal yang disebabkan oleh toksin
uremik tidak diketahui.
Sementara banyak substrat telah diteliti sebagai
neurotoxin uremik potensial termasuk; urea, creatinin,
guanidin, methylguanidine, asam guanidinosuccinic, asam
urat, asam oksalat, fenol, xyacids hidro aromatik, indican,
amina, myo-inositol, 'ecules mol tengah', b-2 mikroglobulin,
PTH, asam amino dan neurotransmitter, tidak satupun dari
telah menghasilkan bukti kausalitas.
Sebaliknya, tubuh besar penelitian baru-baru ini
menunjukkan bahwa hiperkalemia memiliki peran penting
dalam neuropati uremik. Studi-studi ini disediakan-bukti
dence yang hiperkalemia merusak fungsi saraf dengan cara
yang tergantung dosis dan disfungsi ini dapat dinormalisasi
dengan penghapusan kelebihan serum kalium.31 Studi-studi
ini juga menunjukkan bahwa mempertahankan tingkat
normal kalium pada pasien CKD mungkin mencegah cedera
saraf perifer.31
Diagnosis dan manajemen. Standar emas untuk diagnosis
neuropati adalah pemeriksaan neurologis klinis termasuk
studi konduksi saraf, yang memeriksa kecepatan konduksi
dan amplitudo. Studi konduksi saraf pada pasien dengan
neuropati uremik biasanya menunjukkan perubahan dari
neuropati aksonal, dengan mengurangi amplitudo sensorik
awalnya dan dikurangi
1 Arnold et Jurnal Royal Society of Medicine Penyakit Kardiovaskular 5 (0) 10
0 al.
amplitudo motor tahap penyakit kemudian sementara
kecepatan konduksi hanya minimal terkena.28
diagnosis klinis neuropati di CKD membutuhkan
menghilangkan penyebab lain neuropati seperti
dysmetabolism glukosa dan penyakit jaringan ikat. The ence
Pres- dari dysmetabolism glukosa yang signifikan pada
pasien CKD diabetes yang mungkin memiliki neuropati
yang sudah ada. Gangguan jaringan ikat seperti vaskulitis
saraf perifer mungkin berhubungan dengan perkembangan
yang cepat dari neuropati. Penyebab lain dari neuropati
progresif cepat pada pasien CKD termasuk neuropati
demielinasi inflamasi, seperti polineuropati demielinasi
inflamasi kronis, yang mungkin terjadi dalam konteks
glomerulonefritis.27
Untuk pasien dialisis ada beberapa bukti untuk strategi
dialisis ditingkatkan seperti haemodiafiltration dapat
meningkatkan fungsi saraf. 32 transplantasi ginjal
sebelumnya telah diakui sebagai yang paling pengobatan
efektif untuk meningkatkan hasil klinis. Namun, beberapa
obat imunosupresif seperti inhibitor calcineurin dapat
menghambat perbaikan neurologis. 33
Bukti terbaru menunjukkan bahwa mempertahankan
tingkat normal kalium pada pasien CKD dapat mencegah
cedera saraf peripheral.31 Mengingat hasil studi fisiologis
patogenesis menunjukkan hiperkalemia yang dapat
menyebabkan disfungsi saraf di CKD, 31 menurunkan kadar
kalium serum dapat menjadi strategi yang potensial untuk
mencegah atau mengobati neuropati di CKD. Sebuah uji
klinis Tahap 2 baru selesai yang akan memberikan informasi
tentang potensi manfaat pembatasan diet kalium pada
perkembangan neuropati dalam tahap 3-4
CKD (Uji Klinis Australia dan Selandia Baru
Registry: ACTRN12610000538044).
nyeri neuropatik dapat dikelola sekutu pharmacologic-
dengan perawatan membran-menstabilkan seperti tri-
antidepresan siklik dan antikonvulsan. 29 Namun, obat ini
memiliki banyak potensi sisi effEcts dan pembatasan
dosis.26 pengobatan lini pertama untuk neuopati
menyakitkan biasanya terdiri dari antidepresan trisiklik,
seperti amitriptyline. Namun, obat ini buruk ditoleransi oleh
pasien yang lebih tua dan harus dihindari pada pasien dengan
aritmia jantung, CHF, hipotensi ortostatik dan retensi urin. 29
Antikonvulsan seperti pregabalin atau gabapentin
memberikan alternatif meskipun keduanya memiliki batasan
dosis pada pasien sesuai dengan kreatinin. 29
neuropati otonom
disfungsi otonom mengacu pada gangguan di mana aliran
otonom diubah, sehingga overdrive simpatik dan penurunan
fungsi parasimpatis. disfungsi otonom sangat lazim di CKD
dan
terjadi pada lebih dari 50% dari pasien haemodialysis.34,35
Diabetes, penyakit pembuluh darah dan hipertensi juga
terkait dengan disfungsi otonom dan karena ini umumnya
juga hadir pada pasien dengan CKD sulit untuk menemukan
sebab akibat dengan CKD tersebut. Namun, studi terbaru
menunjukkan bahwa disfungsi otonom dapat terdeteksi pada
tahap awal CKD dan bahwa besarnya overdrive simpatik
sesuai dengan keparahan gagal ginjal. 36 Manifestasi
kardiovaskular neuropati otonom seperti denyut jantung
istirahat yang lebih tinggi dan variabilitas detak jantung yang
lebih rendah telah dikaitkan dengan kedua penyakit ginjal
stadium akhir insiden dan perawatan pasien CKD di rumah
sakit.37
Gejala umum dari neuropati otonom di CKD adalah
impotensi, yang berkembang di mayoritas pasien laki-laki.38
manifestasi klinis lain mungkin termasuk komplikasi
gastrointestinal, seperti gangguan motilitas lambung dan
dispepsia, fungsi sudomotor terganggu dan hipotensi
intradialytic.27,34,39 Pasien dengan disfungsi otonom
kardiovaskular mungkin menunjukkan intoleransi ortostatik,
aritmia jantung dan mengurangi kapasitas untuk latihan.
Disfungsi otonom jantung berpotensi mengancam nyawa
dengan negosiasi manifestasi seperti aritmia jantung,
iskemia miokard diam dan kematian jantung mendadak. 26,27
Patofisiologi. overactivity simpatik mungkin berkontribusi
untuk pengembangan dan perkembangan penyakit ginjal. 36
Dalam disfungsi otonom kardiovaskular, overdrive
berpotensi dimediasi oleh sensorik afferent ginjal di ginjal
rusak dan potensial oleh gangguan fungsi chemosensor,
ditinggikan beredar faktor humoral dan metabolisme seperti
angiotensin II dan renovasi cardiovascular36,40 Mekanisme
kontribusi untuk keluar otonom diubah di CKD yang tidak
sepenuhnya dipahami, tetapi beberapa yang telah diusulkan
Ulasan di Salman. 40 Kepentingan tertentu Namun, studi
klinis memiliki menunjukkan bahwa peningkatan aliran
simpatis di disfungsi otonom kardiovaskular tampaknya
independen dari uraemia- terkait racun.40
Diagnosis dan manajemen. Penilaian klinis fungsi otonom
dapat dilakukan dengan memeriksa reflex jantung dan pupil,
fungsi sudomotor dan kontrol tekanan darah. Variabilitas
denyut jantung telah terbukti memberikan indikasi pasien
rentan terhadap hipotensi intradialytic. 34 Jantung otonom
opathy neur- dapat dinilai dengan menggunakan tes seperti
variabilitas denyut jantung, perubahan denyut jantung
setelah perubahan postural dan manuver Valsava. 26
transplantasi ginjal telah terbukti meningkatkan fungsi
parasimpatik dan dalam beberapa kasus fungsi simpatik.40
Impotensi bisa menjadi effectively diobati dengan
1 Arnold et Jurnal Royal Society of Medicine Penyakit Kardiovaskular 5 (0) 11
1 al.
phosphodiesterase type 5 inhibitor seperti sildenafil atau
vardenafil dan ditoleransi dengan baik. 38 Komplikasi com-
pencernaan seperti gangguan motilitas dapat meningkatkan
dengan hemodialisis.39 Intradialytic hipotensi dapat
ditingkatkan dengan midodrine; alpha 1-reseptor agonis
menghasilkan peningkatan tonus pembuluh darah, diberikan
sebelum dialisis. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang
dapat mengurangi episode hipertensi intradialytic termasuk
low dry weight dan hipertensi.41
Untuk kardiovaskular disfungsi otonom studi
observational telah menunjukkan bahwa ARB
dikombinasikan dengan obat antihipertensi lain, dengan
pengecualian inhibitor ACE inhibitor, dapat meningkatkan
mortality kardiovaskular pada pasien hemodialisis. 42
Penelitian retrospektif telah menunjukkan beta-blocker,
yang mencegah aritmia dan meningkatkan variabilitas detak
jantung, menurunkan risiko jantung mendadak kematian
pada pasien yang menerima haemodialysis.43 Namun,
penggunaan beta-blocker membutuhkan hati-hati karena
berpotensi menimbulkan efek samping seperti hiperkalemia
dan bradikardia.43 The gabungan alpha / beta-blocker
carvedilol dapat memberikan manfaat kardiovaskular
dengan lebih sedikit efek samping.26 Pada pasien dengan
CKD diabetes, mengoptimalkan kontrol glikemik tetap
merupakan pendekatan pencegahan penting terhadap
perkembangan neuropati otonom dan perifer. 26
miopati
Sekitar 50% dari pasien CKD pada dialisis mengalami
miopati. Miopati ditandai dengan kelemahan otot proksimal
di otot-otot tungkai bawah. Pasien dengan miopati secara
substansial terbatas dalam fungsi karena daya tahan
berkurang dan kapasitas untuk latihan, yang mengarah ke
peningkatan mortalitas dan morbiditas.44
Patofisiologi. Patofisiologi myopati uremik tidak jelas
karena ada sebuah interaksi berbagai mekanisme seperti
stres oksidatif.45 Gejala biasanya muncul ketika suku
filtrations glomerulus turun di bawah
25 mL / menit dan perkembangan sesuai dengan penurunan
fungsi ginjal.26,28 Etiologi yang mungkin dari myopati
termasuk hiperparatiroidisme, penyakit metabolisme tulang
dengan kekurangan vitamin D, gangguan regulasi kalium,
akumulasi racun uremik dan kekurangan carnitine.28 Atrofi
otot rangka melalui asidosis metabolic di uremia mungkin
karena kelainan metabolisme protein dan bukti
menunjukkan peningkatan asupan asam amino yang
memadai tampaknya tidak meningkatkan kelainan ini. 44
Prevalensi miopati uremik lebih tinggi pada pasien dengan
CKD diabetes, menunjukkan bahwa resistensi insulin
berperan dalam perkembangan miopati. 44 Hal ini mungkin
disebabkan
dengan penurunan glukosa sebagai sumber energi dan
resistensi insulin juga terkait dengan katabolisme protein.
Diagnosis dan manajemen. Tidak ada alat diagnostik atau
bio parameter kimia dapat digunakan untuk mendiagnosa
miopati uremik dan elektromiografi serta kadar enzim otot
biasanya normal pada pasien ini. 44
Namun, demonstrasi kelemahan pada otot panggul
proksimal merupakan indikator kuat dari miopati. Studi
biopsi otot menunjukkan atrofi dari serat tipe II dan serat
membelah,44,45 tapi biopsi jarang bawah- diambil karena
sifat invasif prosedur. Tidak ada pengobatan khusus ada
untuk miopati uremik namun manajemen dari kontribusi
faktor potensial seperti hiperparatiroidisme, vitamin D dan
anemia mungkin bermanfaat. program latihan dan asi
transplant- ginjal telah ditunjukkan untuk meningkatkan
toleransi latihan dan fungsi neuromuskular. 28
pendekatan praktis untuk pasien dengan gejala
menonaktifkan secara fisik. Dalam ringkasan singkat,
banyak gangguan PNS dapat hadir dengan fitur
menonaktifkan secara fisik seperti ness weak-, rasa sakit dan
pusing. Lokasi gejala, seperti distal vs kelemahan kaki
proksimal, bisa guishing pembeda untuk neuropati perifer vs
miopati, masing-masing. neuropati otonom sering menyertai
neuropati perifer tetapi menyajikan dengan fitur vaskular
cardio yang berbeda yang jelas diidentifikasi. Kondisi ini
memiliki perjalanan penyakit kronis yang biasanya sejajar
dengan penurunan fungsi ginjal. Dengan demikian, gejala
yang mirip dengan onset akut atau perkembangan yang cepat
dapat menunjukkan di sebuahfferent kausalitas seperti
Guillian Barre Syndrome atau vaskulitis neuropati atau dis
meniru perintah seperti myelinolysis dan
polyradiculopathies membutuhkan rujukan untuk diagnosis
neurologis spesialis. manajemen multi-disiplin yang
menggabungkan nefrologi dan perawatan neurologi adalah
cara yang berguna untuk memantau tingkat keparahan dan
perkembangan komplikasi neurologis dengan mengacu
fungsi ginjal di CKD dan dengan demikian meminimalkan
risiko misdiagnosis.
Kesimpulan
komplikasi neurologis sangat lazim di CKD dan merupakan
penyebab utama morbiditas dan ity mortal-. Presentasi dari
status mental dapat dif- ferentiated menurut akut vs
derangements CNS kronis. kondisi kronis seperti stroke,
gangguan definitif cog- dan demensia membutuhkan strategi
manajemen risiko jangka panjang untuk mengoptimalkan
hasil pada pasien CKD. encephalopathies akut dapat
disebabkan oleh berbagai metabolisme dan eksposur
farmakologis umum di CKD dan memerlukan pengobatan
yang cepat untuk menghindari eskalasi kejang atau koma.
cacat fisik di CKD sangat lazim paling sering disebabkan
oleh
1 Arnold et Jurnal Royal Society of Medicine Penyakit Kardiovaskular 5 (0) 12
2 al.
neuropati perifer, neuropati otonom dan miopati. Kedua
CNS dan PNS komplikasi yang paling jelas pada stadium
akhir penyakit, meskipun mereka cenderung tahap hadir di
jauh lebih awal dari CKD. Seperti, deteksi dan manajemen
ini ditions con- di CKD ringan awal seperti mungkin
merupakan jendela KESEMPATAN untuk mengurangi
dampaknya pada tahap kemudian.
Deklarasi kepentingan yang bertentangan
Penulis (s) dinyatakan tidak potensi konflik kepentingan
sehubungan dengan penelitian, penulis, dan / atau publikasi artikel
ini.
pendanaa
n 11. Masson P, Webster AC, Hong M, et al. penyakit kronis ginjal
Penulis (s) diungkapkan penerimaan berikut port dukungan-
keuangan untuk penelitian, penulis, dan / atau publikasi artikel ini:
AK didukung oleh Career Development Award dari Kesehatan dan
Medical Research Council Nasional Australia (hibah sejumlah
1.065.663 ). RA didukung oleh Awal Karir Post-Doktor Fellowship
dari Kesehatan Nasional dan Medical Research Council of
Australia (# 1.091.006).
persetujuan etis
Tak dapat
diterapkan.
Penjamin
RA adalah penjamin untuk semua konten yang disajikan dalam
makalah ini.
Contributorship
RA, AVK dan BP terlibat dalam perencanaan dan perancangan
naskah. RA dan TI berpartisipasi dalam tinjauan literatur. AVK,
RA, TI dan BP kritis direvisi naskah.
Referensi
1. Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, et al. Kontribusi penyakit
ginjal kronis beban global menular utama penyakit. Ginjal
Int 2011; 80:
1258-1270.
2. National Kidney F. K / DOQI pedoman praktek klinis untuk
penyakit ginjal kronis: evaluasi, klasifikasi, dan stratifikasi. Am
J Ginjal Dis 2002; 39: S1-266.
3. McQuillan R dan Jassal SV. tions komplikasi neuropsikiatri
penyakit ginjal kronis. Nat Rev Nephrol 2010; 6:
471-479.
4. Watanabe K, Watanabe T dan Nakayama M. Cerebro- interaksi
ginjal: dampak racun uremik pada fungsi kognitif.
Neurotoxicology 2014; 44: 184-193.
5. Yaffe K, Kurella-Tamura M, Ackerson L, et al. Lebih tinggi
tingkat cystatin C berhubungan dengan fungsi kognitif yang
lebih buruk pada orang dewasa yang lebih tua dengan penyakit
ginjal kronis: pada ginjal insufisiensi kohort studi kognitif
kronis. J Am Geriatr Soc 2014; 62: 1623-1629.
6. Chillon JM, Massy ZA dan Stengel B. Neurologis komplikasi
com- pada pasien penyakit ginjal kronis. Dial Transplantasi
Nephrol 2016; 31: 1606-1614.
7. Pereira AA, Weiner DE, Scott T, et al. fungsi kognitif pada
pasien dialisis. Am J Ginjal Dis 2005; 45: 448-462.
8. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, et al. Definisi diperbarui
stroke untuk abad ke-21: pernyataan untuk profesional
kesehatan dari / American Association Stroke American Heart
Association. Stroke 2013;
44: 2064-2089.
9. Bugnicourt JM, Godefroy O, Chillon JM, et al. gangguan
kognitif dan demensia di CKD: diabaikan kidney- sumbu otak.
J Am Soc Nephrol 2013; 24: 353-363.
10. Arnold J, Sims D dan Ferro CJ. Modulasi risiko stroke pada
penyakit ginjal kronis. Clin Ginjal J 2016; 9:
29-38.
dan risiko stroke: review sistematis dan meta-analisis. Dial
Transplantasi Nephrol 2015; 30:
1162-1169.
12. Ayah T dan Weiner DE. Stroke dan penyakit ginjal kronis:
epidemiologi, patogenesis, dan manajemen di seluruh tahap
penyakit ginjal. Semin Nephrol 2015; 35:
311-322.
13. Madero M, Gul A dan Sarnak MJ. fungsi kognitif pada penyakit
ginjal kronis. Semin Dial 2008; 21: 29-37.
14. Seliger SL, Siscovick DS, Stehman-Breen CO, et al.
gangguan ginjal sedang dan risiko demensia pada orang
dewasa yang lebih tua: Cardiovascular Health Study Kognisi.
J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1904-1911.
15. O'Lone E, Connors M, Masson P, et al. Kognisi pada orang
dengan penyakit stadium akhir ginjal diobati dengan dialisis
hemo-: review sistematis dan meta-analisis. Am J Ginjal Dis
2016; 67: 925-935.
16. Kurella Tamura M, Wadley V, Yaffe K, et al. fungsi ginjal dan
gangguan kognitif pada orang dewasa AS: Alasan untuk
Geografis dan Perbedaan Ras di Stroke (REGARDS) Study.
Am J Ginjal Dis 2008; 52:
227-234.
17. Dunea G. Dialisis demensia: epidemi yang datang dan pergi.
ASAIO J 2001; 47: 192-194.
18. Brouns R dan De Deyn PP. komplikasi neurologis pada gagal
ginjal: review. Clin Neurol Neurosurg 2004;
107: 1-16.
19. De Deyn PP, D'Hooge R, Van Bogaert PP, et al.
Senyawa guanidino endogen sebagai uremik racun neuro.
Ginjal Int Suppl 2001; 78: S77-S83.
20. Hung SC, Hung SH, Tarng DC, et al. defi- tiamin
siensi dan ensefalopati dijelaskan pada pasien hemodialisis
dan dialisis peritoneal. Am J Ginjal Dis 2001;
38: 941-947.
21. Delanty N, Vaughan C, Frucht S, et al. Erythropoietin- terkait
posterior leukoencephalopathy hipertensi. Neurology 1997;
49: 686-689.
22. Roth C dan Ferbert A. posterior reversibel enceph- alopathy
sindrom: apa tertentu, apa yang baru? Pract Neurol 2011; 11:
136-144.
23. Patel N, Dalal P dan sindrom disequilibrium Panesar M.
Dialisis: review narasi. Semin Dial 2008; 21:
493-498.
1 Arnold et Jurnal Royal Society of Medicine Penyakit Kardiovaskular 5 (0) 13
3 al.
24. Doogue MP dan Polasek TM. dosis obat dalam kemudahan dis
ginjal. Clin Biochem Rev / Aust Assoc Clin Biochem 2011;
32: 69-73.
25. Mallet L, Spinewine A dan Huang A. Tantangan mengelola
interaksi obat pada orang tua. Lanset
2007; 370: 185-191.
26. Arnold R dan Krishnan A. Neuropati dan masalah logis neuro
lainnya pada penyakit ginjal kronis. Dalam: ARICI M (ed.)
Manajemen penyakit ginjal kronis. Berlin: Springer, 2014,
pp.343-352.
27. Krishnan AV dan Kiernan MC. tions komplikasi neurologis
penyakit ginjal kronis. Nat Rev Neurol 2009; 5:
542-551.
28. Krishnan AV, Pussell BA dan Kiernan MC.
penyakit neuromuskular pada pasien dialisis: update untuk
nephrologist. Semin Dial 2009; 22: 267-278.
29. Pop-Busui R, Roberts L, Pennathur S, et al. The manusia-
agement neuropati diabetes di CKD. Am J Ginjal Dis 2010;
55: 365-385.
30. Arnold R, Kwai N, Pussell BA, et al. Pengaruh opathy neur-
pada fungsi fisik dan kualitas hidup di moder- makan penyakit
ginjal kronis keparahan. Clin Neurophysiol
2014; 125: e4.
31. Arnold R, Pussell BA, Howells J, et al. Bukti untuk hubungan
kausal antara hiperkalemia dan disfungsi aksonal pada
penyakit ginjal stadium akhir. Clin Neurophysiol 2014; 125:
179-185.
32. Arnold R, Kwai N, Lin CS, et al. disfungsi aksonal sebelum
onset neuropati pada diabetes tipe 1. Diabetes Metab Res Rev
2013; 29: 53-59.
33. Arnold R, Pussell BA, Pianta TJ, et al. Hubungan antara
pengobatan kalsineurin inhibitor dan disfungsi saraf perifer
pada penerima transplantasi ginjal. Am J Transplant 2013; 13:
2426-2432.
34. Chang YM, Shiao CC, Chang KC, et al. kemampuan Denyut
jantung variabel- merupakan indikator untuk hipotensi
intradialytic antara pasien hemodialisis kronis. Clin Exp
Nephrol
2015: 1-10.
35. Kurella M, Chertow GM, Fried LF, et al. penyakit kronis ginjal
dan gangguan kognitif pada orang tua: kesehatan, penuaan, dan
studi komposisi tubuh. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2127-
2133.
36. Grassi G, Quarti-Trevano F, Seravalle G, et al. aktivasi simpatik
pada tahap awal klinis awal dari gagal ginjal kronis. Hipertensi
2011; 57: 846-851.
37. Brotman DJ, Bash LD, Qayyum R, et al. Hati kemampuan
tingkat variabel- memprediksi ESRD dan terkait CKD rawat
inap. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1560-1570.
38. Lasaponara F, Sedigh O, Pasquale G, et al.
phosphodiesterase type 5 perawatan inhibitor untuk disfungsi
ereksi pada pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir yang
menerima dialisis atau setelah transplantasi ginjal. J Seks Med
2013; 10: 2798-2814.
39. Adachi H, Kamiya T, Hirako M, et al. Peningkatan motilitas
lambung oleh hemodialisis pada pasien dengan gagal ginjal
kronis. J halus otot Res 2007; 43: 179-189.
40. Salman IM. disfungsi otonom kardiovaskular pada penyakit
ginjal kronis: review komprehensif. Curr Hypertens Rep 2015;
17: 59.
41. Rocha A, Sousa C, Teles P, et al. Frekuensi intradia- litik
episode hipotensi: masalah lama, wawasan baru. J Am Soc
Hypertens Jash 2015; 9: 763-768.
42. Chan KE, Ikizler TA, Gamboa JL, et al. Dikombinasikan
angiotensin-converting enzyme penghambatan dan blokade
reseptor asosiasi dengan peningkatan risiko kematian
kardiovaskular pada pasien hemodialisis. Ginjal Int 2011; 80:
978-985.
43. Matsue Y, Suzuki M, Nagahori W, et al. beta-blocker mencegah
kematian jantung mendadak pada pasien dengan alysis
hemodi-. Int J Cardiol 2013; 165: 519-522.
44. Fahal IH dan Bell GM. miopati uremik: fakta atau tion fic-. Int
J artif Organ 1998; 21: 185-187.
45. Kaltsatou A, Sakkas GK, Poulianiti KP, et al. uremik
miopati: adalah stres oksidatif terlibat dalam disfungsi otot di
uremia? Depan Physiol 2015; 6: 102.