Laporan Kasus Kecil

CHF NYHA III ec PJK, DM Tipe 2, Hipertensi grade I,

Dislipidemia

Dokter Pembimbing : dr. Bambang Adi, Sp.PD

Disusun oleh :

Katarina Dewi Sartika

112016139

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

1
 PERIODE : 29 MEI 5 AGUSTUS 2017
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Katarina Dewi Sartika Tanda Tangan

NIM : 112016139
Pembimbing : dr. Bambang Adi, Sp.PD ............................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Tegalombo RT 04 RW 02 , Dukuhseti, Pati
Tgl. Masuk RS : 2 Juni 2017 pk. 21.00 WIB
No. RM : 421084
Ruang : Bangsal Betani A1, Bed H

II. ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 3 Juni 2016 pukul 18.00 WIB di bangsal betani
A1)
Keluhan Utama
Sesak napas sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Mardi Rahayu pada tanggal 2 Juni 2017 dengan
keluhan sesak napas memberat sejak 2 hari SMRS. Keluhan sesak sudah dirasakan
oleh pasien sejak 5 hari SMRS. Rasa sesak dirasakan ketika beraktivitas seperti

2
 berjalan dan melakukan pekerjaan sehari-hari seperti memasak dan mencuci piring.
Namun rasa sesak berkurang ketika pasien beristirahat sejenak. Rasa sesak dikatakan
sampai mengganggu tidur malam pasien. Ketika tidur, pasien sering terbangun akibat
sesak yang dirasakan secara mendadak. Ketika pasien terbangun, pasien berada pada
posisi duduk dan sesak mulai berkurang. Pasien harus menggunakan 3 bantal dan
harus berbaring miring agar tidak merasa sesak. Sesak tidak dipengaruhi keadaan
suhu dingin, debu, asap dan emosi. Sesak yang muncul juga tidak disertai dengan
suara ngik-ngik.
Pasien mengeluhkan sesak disertai nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada kiri
terasa seperti ditimpa beban berat dan menjalar ke lengan kiri. Nyeri tersebut
dirasakan kurang lebih 15-20 menit. Nyeri yang dirasakan hilang timbul. Pasien juga
mengatakan, ketika beristirahat nyeri yang dirasakan juga ikut berkurang. Selain itu
pasien juga mengatakan nyeri dada disertai rasa berdebar-debar di dada kiri disertai
keringat dingin.
1 bulan SMRS pasien juga mengeluhkan lemas, sering pusing dan tegang pada
tengkuk. Keluhan batuk, demam, kaki bengkak, mual dan muntah disangkal pasien.
BAK lancar, air kencing warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak keruh dan tidak
dirasakan sakit ketika BAK. Namun pasien mengatakan, pasien sering terbangun pada
malam hari untuk BAK. Pasien bisa BAK saat malam hari sekitar 2-3 kali. BAB tidak
ada keluhan, konsistensi lunak, tidak ada darah maupun lendir. Pasien merasa berat
badannya menurun selama setahun belakangan. Pasien memiliki riwayat kencing
manis dan darah tinggi sejak 5 tahun lalu. Pasien tidak rutin kontrol dan
mengkonsumsi obat kencing manis dan darah tinggi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan pernah dirawat di RS karena keluhan
serupa 2 tahun yang lalu. Riwayat sakit maag, ginjal, asma, TB dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat penyakit ginjal (-)
- Riwayat penyakit darah tinggi (+)
- Riwayat penyakit kencing manis (+)

3
 - Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Biaya perawatan selama di rumah sakit dengan BPJS PBI kelas 3
Kesan : sosial ekonomi kurang

Riwayat Kebiasaan
1. Makan 3x/hari. Menu makan : nasi, lauk (ikan, ayam, tahu, telor, sayur, sambel).
Makanan selingan seperti pisang goreng, kue lapis.
Minum kopi 1 gelas/hari dan gemar mengkonsumsi makanan yang berlemak
seperti gorengan dan bersantan.
2. Merokok (-)
3. Minum minuman beralkohol (-)
4. Minum obat/jamu-jamuan (-)

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat kencing manis dan darah tinggi.

III. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum (3 Juni 2017)
Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 100 kali/menit reguler,kuat angkat
Pernafasan : 28 kali/menit
Saturasi O2 : 96%
Suhu aksila : 36,8oC
Berat badan : 40 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 18,6 (normal)

4
 Keadaan gizi : baik
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Mobilitas : aktif
Umur menurun taksiran pemeriksa : sesuai umur

Pemeriksaan fisik (3 Juni 2017)

Kulit
Warna kulit : sawo matang, ptechiae (-) pucat (-) sianosis (-), ikterik (-)
Kelembapan : lembab (normal), kering (-), berminyak (-)
Temperatur : hangat
Tekstur : kasar
Mobilitas : pada daerah lipatan kulit dapat mudah digerakkan
Lesi : tidak tampak adanya lesi

Kepala
Normocephali, rambut hitam dan distribusi merata, tidak teraba benjolan, tidak tampak
alopesia, tidak mudah rontok, turgor kulit dahi baik.

Mata
Alis mata mata hitam (+/+), edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+).

Telinga
Normotia, tidak terdapat fistula pre dan retro aurikula, nyeri tekan tragus (-), nyeri saat
menggerakkan aurikula keatas dan kebawah, liang telinga lapang, serumen (-) sekret (-)

Hidung
Septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), nyeri tekan
sinus paranasal (-).

Mulut
Kedudukan : simetris

5
Bibir : sianosis (-), bibir pucat (-) bibir kering (-)
Mukosa oral : tukak aftosa (-)
Gusi : gingivitis (-), perdarahan gusi (-)
Lidah : tampak simetris, atrofi papil lidah (-), lesi (-)
Faring : tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid (-), jaringan parut (-), benjolan (-),
retraksi suprasternal (-), hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (+), deviasi trakea (-),
JVP 5+1 cmH2O pada posisi 45o

Thorax
Inspeksi
Bentuk thorax normal, pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, tipe
pernafasan thoracoabdominal, retraksi sela iga(-), spider nevi (-), vena kolateral (-), tidak
ada benjolan.
Palpasi
Nyeri tekan (-), massa/benjolan (-), pelebaran sela iga (-)

Pulmo

Anterior Posterior

Pergerakan dinding dada Pergerakan dinding dada

Inspeksi simetris saat statis dan simetris saat statis dan
dinamis, jejas trauma (-). dinamis.

Sela iga tidak melebar, Sela iga tidak melebar,

Palpasi fremitus taktil simetris, fremitus taktil simetris,
nyeri tekan (-). nyeri tekan (-).

6
 Sonor di lapang paru kanan
dan kiri, batas paru hati: Sonor di lapang paru kanan
Perkusi ICS V, batas peranjakan dan kiri.
hati: 2 cm ke distal dari
batas paru hati.

Suara nafas dasar vesikuler Suara nafas dasar vesikuler

Suara nafas tambahan: Suara nafas tambahan:
Auskultasi rhonki (-/-), wheezing (-/-) rhonki (-/-), wheezing (-/-)
di seluruh lapang paru di seluruh lapang paru
kanan dan kiri. kanan dan kiri.

Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba 2 cm lateral dari linea midclavicularis sinistra
ICS V, kuat angkat, diameter >2,5 cm.
Perkusi : Batas kanan (redup) : ICS IV linea sternalis dextra
Batas atas (redup) : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang (redup) : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri (redup) : ICS V 2 cm lateral linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Katup aorta : A2 > A1, murmur (-) gallop (-)
Katup pulmonal : P2 > P1, murmur (-) gallop (-)
Katup trikuspid : T1> T2, murmur (-) gallop (-)
Katup mitral : M1> M2, murmur (-) gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak terlihat lesi kulit dan bekas luka operasi,
tidak tampak adanya pelebaran vena.
Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltic
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Palpasi
o Dinding perut : supel, nyeri tekan (-), benjolan (-), defense muscular (-)
o Hati : tidak teraba pembesaran hati
o Limpa : tidak teraba pembesaran limpa

7
 o Ginjal : ballotement (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Colok Dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Alat Kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral hangat +/+ +/+

Clubbing finger -/- -/-

Palmar eritem -/- -/-

Otot Normotonus Normotonus

Sendi Normal Normal

Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas

Kekuatan +5 / +5 +5 / +5

Luka -/- -/-

IV. PEMERIKSAAN LAB

2 Juni 2017
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Paket Darah Rutin

8
Hemoglobin 12,2 g/dL 11,7 15,5
Leukosit 10,60 10^3/uL 3,6 11.0
Hematokrit 37,90 % 36 - 46
Trombosit 269 10^3/uL 150 - 400
Kimia
Gula Darah Sewaktu 173 mg/dL 75-110
Ureum 19,5 mg/dL 21-43

Creatinin 0,83 mg/dL 0,6-1,1

Natrium 139,8 mmol/dL 135-147
Kalium 3,83 mmol/dL 3,5-5,1
Calcium 8,7 mL/dL 8,8-10,2

3 Juni 2017
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Gula darah puasa 169 mg/dL 70-105 mg/dL
Gula darah 2 jam Post 193 mg/dL < 140 mg/dL
Prandial
HbA1c (NGSP) 8,0 % 4,5-6,3%
LDL 140 mg/dL < 130 mg/dL

9
V. PEMERIKSAAN EKG (2 Juni 2017)

Rate : 104 per min

Rhythm : sinus takikardi
P wave : normal
PR interval : normal
ORS complex : Width : normal
Axis : normal
Configuration : Q patologist in lead V1,V2,V3
ST segment : normal
T wave : flat T in lead II,III, avF, V6
T inversion in lead V5
Comments : OMI anterior
IHD inferolateral
Conclusions :
- Sinus Takikardi
- IHD Inferolateral
- OMI Anterior

10
 VI. PEMERIKSAAN X FOTO THORAX (2 Juni 2017)
Cor : cardiomegali (suspek gambaran pancardiomegali)
Pulmo : suspek gambaran edema paru dengan suspek efusi DD reaksi pleura kiri

Daftar Abnormalitas
1. Sesak napas, sering terbangun malam hari karena sesak, tidur diganjal 3 bantal saat
sesak timbul
2. Nyeri dada sebelah kiri
3. Lemas
4. Pusing
5. Tegang tengkuk
6. Terbangun malam hari untuk BAK, 2-3 kali
7. Berat badan
8. Riwayat kencing manis dan darah tinggi sejak 5 tahun lalu
9. Pernah dirawat di RS karena penyakit jantung 2 tahun lalu
10. Gemar mengkonsumsi makanan yang berlemak seperti gorengan dan bersantan.
11. Tekanan darah 140/90 mmHg
12. Laboratorium = GDS 173 mg/dL, Ureum 19,5 mg/dL, calcium 8,7 mL/dL, GDP 169
mg/dL, GD2PP 193 mg/Dl, HbA1c 8,0%, LDL 140 mg/dL
13. Hasil EKG = Sinus Takikardi, IHD Inferolateral, OMI Anterior
14. Hasil Foto Thorax
= Cor : cardiomegali (suspek gambaran pancardiomegali)
= Pulmo : suspek gambaran edema paru dengan suspek efusi DD reaksi pleura kiri

Problem
1. Sesak napas
Assesment
Mencari etiologi sesak napas : CHF NYHA III, Edema Pulmonal, Asma, PPOK
IPDx
- Pemeriksaan darah lengkap (Hemoglobin, Hematokrit, Eritrosit, Leukosit,
Hitung jenis leukosit, Trombosit, MCV, MCH, MCHC)
- Pemeriksaan Enzim jantung (CKMB, Troponin I, NT-pro BNP)
- Pemeriksaan Echocardiografi untuk melihat adanya kelainan fungsional dan
anatomi jantung
11
 IPTx
- Posisikan pasien setengah duduk
- Infus RL 10 tpm
- O2 3L/menit dengan nasal canule
- Candesartan tab 8 mg 1x1
- Bisoprolol tab 1,25 mg 1x1
- Furosemide 2x1 amp
- Digoxin tab 0,25 mg 1x1
- ISDN tab SL 5 mg 3x1
- Clopidogrel tab 75 mg 1x1

IPMx
- Monitoring TTV dan saturasi oksigen
- Monitor keluhan sesak napas pasien
- Monitor balance cairan
IPEx
- Menjelaskan kepada pasien mengenai keadaan pasien
- Membatasi asupan cairan 600-1000cc
- Konsumsi garam 1 gram per hari
- Tirah baring
- Menghindari aktivitas fisik berat
- Kontrol kembali setelah pengobatan di rumah sakit

2. Nyeri dada sebelah kiri

Assesment
Angina pectoris, sindrom koroner akut
IPDx
- Pemeriksaan Enzim jantung (CKMB, Troponin I, NT-pro BNP)
- Pemeriksan Echocardiografi untuk melihat adanya kelainan fungsional dan
anatomi jantung
IPTx
- ISDN tab SL 5 mg 3x1
- Bisoprolol tab 1,25 mg 1x1

12
 - Clopidogrel tab 75 mg 1x1
- Tirah baring
IPMx
- Monitoring keadaan umum, kesadaran pasien, TTV
- Pemantauan glukosa darah mandiri
- Profil lipid setiap 3 bulan sekali
IPEx
- Menjelaskan kepada pasien mengenai keadaan pasien
- Hindari makanan tinggi lemak
- Aktivitas fisik rutin (berjalan kaki 3-5x / minggu selama 20-30 menit)
- Kontrol kembali setelah pengobatan di rumah sakit

3. Hipertensi grade I
Dasar diagnosis
- Pusing, tegang tengkuk
- Riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu
- Tidak rutin kontrol dan minum obat
- Tekanan darah 140/90 mmHg
Assesment
a. Mencari faktor risiko kardiovaskular : diabetes melitus, dislipidemia,
hiperurisemia
b. Mencari komplikasi : HHD, stroke, gagal jantung, gagal ginjal
IPDx
- Pemeriksaan Enzim jantung (CKMB, Troponin I, NT-pro BNP)
- Pemeriksaan Echocardiografi untuk melihat adanya kelainan fungsional dan
anatomi jantung
- Pemeriksaan Kimia darah (GDS, GDP, GD2PP, HbA1c, kolesterol total, TG,
LDL, HDL, asam urat, ureum, creatinin)
IPTx
- Diet rendah garam
- Amlodipin tab 10 mg 1x1
IPMx
- Monitoring keadaan umum, kesadaran pasien dan TTV

13
 IPEx
- Menjelaskan penyakit serta komplikasi Hipertensi kepada pasien dan
keluarganya
- Rajin berolahraga
- Hindari makan makanan yang mengandung garam tinggi dan tinggi lemak
- Rajin kontrol/check up 3 bulan sekali ke RS
- Obat hipertensi harus diminum secara teratur
- Pasien harus diobservasi selama 2 minggu untuk melihat keberhasilan target
terapi.

4. Diabetes Melitus Tipe 2

Dasar diagnosis
- Lemas
- BB
- Riwayat DM sejak 5 tahun lalu
- Tidak rutin kontrol dan minum obat
- GDS 173 mg/dL, GDP 169 mg/dL, GD2PP 193 mg/Dl, HbA1c 8,0%

Assesment
Mencari komplikasi dari diabetes melitus : penyakit jantung koroner, penyakit arteri
perifer, penyakit serebrovaskular, kaki diabetes, retinopati diabetik, nefropati
diabetik, neuropati perifer.
IPDx
- Pemeriksaan kimia darah (ureum, creatinin)
- Pemeriksaan urinalisa (mikroalbumin, protein, benda keton)
- Pemeriksaan kolesterol total, HDL, LDL, TG
IPTx
- Kalori
Total kalori : 1050-210+210+210 = 1260 kalori = 1300 kalori
a. Basal : 25 x BB = 25 x 42 = 1050 kalori
b. Umur : -20% basal = -210 kalori
c. Pekerjaan : IRT + 20% basal = +210 kalori

14
 d. Stress metabolik : -
e. BB kurang : +20% = +210 kalori
- Nutrisi
Karbohidrat 60% x 1300 kalori = 780 kalori = 195 gram
Protein 20% x 1300 kalori = 260 kalori = 65 gram
Lemak 20% x 1300 kalori = 260 kalori = 28 gram
- Jasmani
3-5x / minggu selama 30-45 menit
Target heart rate : 60% x (220-100) = 72 x / menit
Jenis olahraga aerobic dengan intensitas sedang (jalan cepat, jogging, berenang)
- Farmakologi
Metformin tab 500 mg 2x1
Glimepiride tab 2 mg 1x1
IPMx
- Pemeriksaan GDP, GD2PP, HbA1c
- Pemantauan glukosa darah mandiri
IPEx
- Menjelaskan penyakit, penyulit, komplikasi dan target pengobatan DMT 2
kepada pasien dan keluarganya
- Mengatur pola makan sesuai dengan target kalori pasien DMT 2 yaitu 3x makan
besar, 3x selingan
- Hindari daging berlemak, susu fullcream, makanan indeks glikemik tinggi
- Berolahraga 30 menit/hari , 4-6x/minggu
- Hindari terjadinya luka karena akan sulit sembuh pada pasien DMT2
- Minum obat dan makan teratur
- Kontrol rutin pasca perawatan

5. Dislipidemia
Dasar diagnosis
- Gemar mengkonsumsi makanan yang berlemak seperti gorengan dan bersantan
- Riwayat penyakit jantung 2 tahun lalu
- LDL 140 mg/dL
Assesment
15
 Mencari komplikasi dari dislipidemia : penyakit jantung koroner, stroke, penyakit
arteri perifer
IPDx
- Pemeriksaan kolesterol total, HDL, LDL, TG
- Pemeriksaan fungsi hati
IPTx
- Diet rendah lemak
- Simvastatin tab 10 mg 1x1
IPMx
- Monitoring tekanan darah
- Pemeriksaan kolesterol total, HDL, LDL, TG setiap 3 bulan sekali
IPEx
- Hindari makanan tinggi lemak seperti gorengan, jeroan dan santan
- Berolahraga 30 menit/hari , 4-6x/minggu
- Rajin kontrol/check up 3 bulan sekali ke RS

Kesimpulan
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pasien diketahui menderita CHF
NYHA III et causa PJK, Hipertensi grade 1, DMT 2, Dislipidemia.

Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad bonam

16