LAPORAN KASUS KECIL

Efusi Pleura

Pembimbing :
dr. Irena Sandra Sari, Sp.PD

Disusun oleh :
Katarina Dewi Sartika
112016139

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 29 MEI 5 AGUSTUS 2017
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Katarina Dewi Sartika Tanda Tangan

NIM : 112016139

Pembimbing : dr. Irena Sandra Sari, Sp.PD ............................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SK
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status pernikahan : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh pabrik rokok
Alamat : Cendono, Dawe, Kudus
No. RM : 457761
Tanggal masuk RS : 6 Juni 2017
Dikasuskan tanggal : 6 Juni 2017
Keluar dari RS : 9 Juni 2017

II. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis : tanggal 7 Juni 2017 pukul 10.00 di bangsal Imanuel RS Mardi
Rahayu
Keluhan utama : sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
2 bulan SMRS pasien mengaku sering merasa sesak napas. Sesak napas tidak dipengaruhi
oleh kelelahan setelah beraktivitas, posisi seperti berbaring menjadi lebih sesak atau diganjal
bantal sesak berkurang, alergi seperti dingin, debu, asap dan emosi seperti stress atau marah.
Sesak yang dirasakan muncul tiba-tiba dan terus menerus, pasien merasa sulit untuk menarik
napasnya. Saat sesak pasien merasa lebih nyaman tidur dengan berbaring miring ke sisi sebelah
kanan dibandingkan kiri. Keluhan sesak napas sampai terbangun saat tidur disangkal. Sesak
napas tidak disertai nyeri dada dan tidak disertai bunyi mengi. Sesak napas memberat 3 hari
terakhir ini. Pasien juga mengalami batuk, batuk tidak berdahak, tidak berdarah dan tidak
disertai pilek. Pasien mengalami nafsu makan menurun dan mengalami penurunan berat badan.
Pasien juga mengalami demam yang naik turun sejak 2 minggu SMRS. Demam dirasakan
naik pada saat malam hari dan turun pada saat pagi hari. Demam disertai keringat malam hari.
Demam yang dirasakan pasien tidak sampai menggigil.
BAK lancar, tidak anyang-anyangan, tidak nyeri, tidak ada rasa panas pada saat BAK.
BAB lancar, tidak mencret dan tidak disertai lendir, serat ataupun darah. Keluhan mual muntah
disangkal.
Pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit asma (gejala sesak berbunyi yang timbul
episodik dan dipengaruhi alergen tertentu). Pasien tidak memiliki riwayat alergi (alergi obat,
makanan, debu atau asap). Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis (gejala sering kencing
terutama di malam hari, cepat merasa lapar, cepat merasa haus) pasien tidak pernah
memeriksakan gula darahnya. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi atau sakit
jantung. Pasien tidak memiliki riwayat sakit maag.

Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit yang sama.
Pasien tidak pernah batuk lama sebelum 2 bulan SMRS ini, tidak pernah didiagnosis
Tuberkulosis, tidak pernah foto thorax dan tidak pernah menjalani pengobatan obat lama
(TB), tidak pernah Tuberkulosis (-)

Riwayat Keluarga : Nenek pasien pernah sakit paru-paru. Riwayat alergi, darah tinggi,
diabetes melitus, sakit jantung dan ginjal dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial : Pasien sudah bekerja sebagai buruh pabrik rokok selama 28 tahun. Teman
sekerjanya banyak yang mengalami sakit batuk lama dan sesak napas. Pasien tidak memiliki
riwayat merokok dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol.
III. PEMERIKSAAN JASMANI (dilakukan pada tanggal 7 Juni 2017 pukul 10.10)
a) Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 100 x/ menit, regular, kuat angkat, isi cukup
Nafas : 22x/menit, reguler
Suhu aksila : 36,50C
Saturasi oksigen : 96%
Berat badan : 68 kg
Tinggi badan : 165 cm
BMI : 24,9 kg/m2 (pre-obese)

b) Pemeriksaan fisik
Kulit
o Warna kulit : sawo matang, sianosis (-), ikterus (-)
o Kelembapan : lembab (normal), kering (-), berminyak (-)
o Temperatur : hangat
o Tekstur : kasar
o Mobilitas : pada daerah lipatan kulit dapat mudah digerakkan
o Lesi : tidak tampak adanya lesi

Kepala
Normocephali, rambut hitam dan distribusi merata, tidak teraba benjolan, tidak tampak
alopesia, tidak mudah rontok. Turgor kulit pada dahi baik.

Mata
Alis mata mata hitam (+/+), edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor 3 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+).
Telinga
Normotia, tidak terdapat fistula pre dan retro aurikula, nyeri tekan tragus (-), nyeri saat
menggerakkan aurikula keatas dan kebawah, liang telinga lapang, serumen (-) sekret (-)

Hidung
Septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), nyeri tekan pada
sinus frontal dan maksilaris (-).

Mulut
o Bibir : sianosis (-), bibir pucat (-)
o Mukosa oral : tukak aftosa (-)
o Gusi : gingivitis (-), perdarahan gusi (-)
o Lidah : tampak simetris, atrofi papil lidah (-), lesi (-)
o Faring : tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-), retraksi
suprasternal (-), JVP 5-2 cm H20 pada posisi 45o. Tampak adanya hipertrofi
M.Sternocleidomastoideus.

Thorax
Inspeksi
Bentuk thorax :
dinding thorax sinistra mencembung.
Pergerakan thorax :
pergerakan dinding dada tidak simetris, dada kiri tertinggal, tipe pernafasan
torakoabdominal, retraksi sela iga (-), spider nevi (-), jejas trauma (-), benjolan (-)
Palpasi
Nyeri tekan (-), tidak teraba massa/benjolan abnormal, tidak teraba pelebaran sela iga.
Paru-Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Pergerakan dinding dada Pergerakan dinding dada
tertinggal tertinggal
Tidak tampak retraksi interkostal Tidak tampak retraksi
interkostal, Tidak tampak
deformitas pada tulang vertebra
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Tidak tampak retraksi interkostal Tidak tampak retraksi
interkostal, Tidak tampak
deformitas pada tulang vertebra
Palpasi Kiri Sela iga tidak melebar, benjolan Sela iga tidak melebar, benjolan
(-), nyeri tekan (-), fremitus taktil (-), nyeri tekan (-), fremitus
melemah taktil melemah
Kanan Sela iga tidak melebar, benjolan Sela iga tidak melebar, benjolan
(-), nyeri tekan (-), fremitus taktil (-), nyeri tekan (-), fremitus
simetris taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor pada ICS I-II Sonor mulai dari Th I-III linea
Ellis Pekak mulai dari ICS III sampai scapularis
Damoisseoux ICS VIII line midclav Pekak mulai dari Th IV linea
(+) axilaris posterior, Th V linea
scapularis, Th VI linea
vertebralis
Kanan Sonor pada seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Batas paru-hati linea midclav,
ICS V, peranjakan hati 2 jari dari
batas paru hati
Auskultasi Kiri Suara napas menghilang , Suara napas menghilang ,
Suara napas melemah di ICS I-III Suara napas melemah di Th I-III
Rhonki (-), Wheezing (-) Rhonki (-), Wheezing (-)
Kanan Suara napas vesikular, Suara napas vesikular,
Rhonki (-), Wheezing (-) Rhonki (-), Wheezing (-)
Anterior Posterior

ICS 3
Th IV x
ICS 4 Th V x
Th VI
x
ICS 5

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
o Batas kanan (redup) : sulit dinilai
o Batas atas (redup) : sulit dinilai
o Pinggang (redup) : sulit dinilai
o Batas kiri (redup) : sulit dinilai
Auskultasi :
o Katup aorta : A2 > P2, murmur (-)
o Katup pulmonal : P2 > A2, murmur (-)
o Katup trikuspid : T1> M1, murmur (-)
o Katup mitral : M1> T1, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak terlihat lesi kulit dan bekas luka operasi, tidak
tampak adanya pelebaran vena.
Auskultasi : Bising usus normoperistaltic
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Palpasi
o Dinding perut : supel, nyeri tekan (-), benjolan (-), defense muscular (-)
o Hati : tidak teraba pembesaran hati
o Limpa : tidak teraba pembesaran limpa
 o Ginjal : ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

Colok Dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Alat Kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas Superior Inferior
Luka : -/- -/-
Varises : -/- -/-
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Akral hangat Akral hangat

IV. PROBLEM
1. Kepekakan Paru Sinistra

V. ASSESTMENT
1. Efusi Pleura
2. Keganasan
3. Schwarte
Initial plan diagnosis (IPDx)
- X Foto Thorax PA
- Pungsi cairan pleura / torakosentesis
- Analisis cairan pleura : warna, protein, kadar pH, glukosa, dan kadar amilase.
pemeriksaan sitologi, pemeriksaan bakteriologi
- Pleural biopsi (thoracoscopy)
- CT Thorax
- Hematologi lengkap : hemoglobin, hematocrit, trombosit, eritrosit, leukosit,
MCV, MCH, MCHC, hitung jenis leukosit, LED
 - Pemeriksaan sputum BTA
- Kultur sputum

Initial plan therapy (IPTx)

- Bisolvon 8 mg 3x1
- Azitromisin 500 mg 1x1
- Pemasangan WSD
- Pleurodesis

Initial plan monitoring (IPTMx)

- Keluhan pasien
- Kesadaran dan keadaan umum
- Tanda-tanda vital dan saturasi oksigen
- X-foto thoraks PA (perbandingan)

Initial plan education (IPEx)

- Konsultasi penyakit pasien kepada pasien dan keluarganya
- Menyarankan untuk dilakukan perawatan oleh dokter spesialis penyakit dalam

VI. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam