Gangguan Akibat Kekurangan Yodium

Yuanita Patrecya Herlianti (102013216), Budi Hartono (102013079)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Alamat Korespondensi : Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510
yuanita.2013fk216@civitas.ukrida.ac.id
Pendahuluan
Masalah kekurangan yodium sesungguhnya telah mendunia dan bukan hanya masalah
gangguan gizi di Indonesia. Berdasarkan tafsiran WHO dan UNICEF, sekitar 1 juta penduduk di
negara yang berkembang beresiko mengalami kekurangan yodium. Salah satu masalah kesehatan
masyarakat yang dapat menghambat peningkatan mutu sumber daya manusia Indonesia adalah
Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY).
Yodium merupakan unsur pokok dalam pembentukan hormon tiroid, maka adanya
persediaan unsur ini yang cukup dan terus menerus merupkan suatu keharusan. Yodium dalam
makanan bersal dari makanan laut, susu, daging, telur, air minum, garam beryodium dan
sebagainya.
Masalah GAKY adalah sekumpulan gejala yang ditimbulkan karena tubuh menderita
kekurangan yodium secara terus menerus dalam jangka waktu yang lama dan mempunyai
dampak negatif terhadap manusia sejak masih dalam kandungan, setelah lahir sampai dewasa.
Faktor risiko yang ditimbulkan pada wanita hamil terjadinya abortus, lahir mati, berat badan
lahir rendah, sampai cacat bawaan bagi yang akan dilahirkan. Sedangkan pada anak dapat
mengakibatkan terjadinya gondok, hipotiroid, gangguan fungsi mental, gangguan pertumbuhan
fisik dan pada dewasa menyebabkan gondok, hipotiroid, gangguan pertumbuhan fisik dan
hipertiroid spontan di masa tua.
Program Pemerintah dalam

penanggulangan

masalah GAKY di Indonesia untuk

kegiatan jangka pendek dengan distribusi kapsul yodium, sedang untuk kegiatan jangka panjang
dengan distribusi garam beryodium.

Isi
1

Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)

Definisi
Disebut juga IDD, yaitu Iodine Deficiency Disorder. Gangguan Akibat Kekurangan
Yodium (GAKY) menurut Depkes RI pada tahun 1996 adalah sekumpulan gejala atau kelainan
yang ditimbulkan karena tubuh menderita kekurangan iodium secara terus menerus dalam waktu
yang lama yang berdampak pada pertumbuhan dan perkembangan manusia. Rangkaian efek
kekurangan yodium pada proses tumbuh kembang manusia bermanifestasi sebagai gondok,
kretin endemic, gangguan mental, gangguan pendengaran, gangguan pertumbuhan pada anak dan
dewasa. Adapun pengertian dari gondok, endemik dan kretin adalah :
1. Gondok
Gondok/goiter adalah suatu istilah yang digunakan untuk menyatakan pembesaran kelenjar tiroid
2. Gondok Endemik
Gondok endemik bukan penyakit melainkan suatu istilah kesehatan dalam konsep kesehatan
masyarakat yaitu apabila dalam masyarakat terdapat prevalensi penderita gondok di masyarakat
itu lebih dari 10 % dari jumlah penduduk setempat, maka daerah tersebut disebut daerah gondok
endemik1
3. Kretin Endemik
Seseorang disebut kretin endemik apabila lahir di daerah gondok endemic dengan kelainan
terjadi pada waktu bayi dalam usia kandungan atau tidak lama setelah dilahirkan dan terdiri atas
kerusakan pada saraf pusat dan hipotiroidisme1
Epidemiologi
Di seluruh dunia, tanah di kawasan geografi luas kurang mengandungi yodium dengan
kira-kira 2.2 bilion risiko penderita GAKY. Daripada jumlah ini, 30-70% menderita goiter dan 110% menderita kretinism. 29% daripada populasi dunia, yaitu kira-kira 130 negara 2, dianggarkan
berada di kawasan dengan tanah kurang yodium, terutamanya di daerah pergunungan seperti di
Himalaya, Andes yang mana yodium mengalami pengikisan oleh glasier dan air hujan, sehingga
hal tersebut menyebabkan pula kandungan yodium dalam makanan juga sangat rendah. Air
2

tanah, air dari sumber mata air, atau air dari sungai di daerah pergunungan tidak mengandung
yodium yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh manusia, ternak serta tanaman yang
tumbuh di pergunungan hampir tidak mengandung yodium sama sekali. Oleh sebab itulah, maka
angka kejadian GAKY lebih sering ditemukan di daerah pergunungan dibandingkan dengan
daerah pantai. Kelainan klinis daripada defisiensi yodium sering lebih jelas di kawasan yang juga
mengalami defisiensi vitamin A dan selenium, serta kawasan yang mempunyai zat goitrogenik
dalam bahan makanan.
Pada saat ini, terjadi pergeseran daerah endemic GAKY, dari yang sebelumnya sering di
daerah pergunungan, saat ini juga terjadi di daerah pesisir pantai dan dataran rendah, yaitu di
kawasan jauh daripada lautan seperti di Asia Tengah dan Eropah Timur. Hal ini karena, di
kawasan pesisir pantai, kadar yodium rendah dalam air minum, selain kebiasaanmengkonsumsi
bahan makanan yang mempunyai zat goitrogenik dan garam tidak beryodium. Manakala di
dataran rendah, terdapat paparan pestisida menyebabkan adanya logam berat menjadi blocking
agent yang menghambat pemanfaatan yodium oleh kelenjar tiroid.
Berdasarkan data WHO pada tahun 2003 menyatakan dari 192 negara sebanyak 36,5 %
dari seluruh populasi di dunia mengalami kekurangan yodium. Dengan data tertinggi di Eropa
(59,9%), terendah di Amerika (10,1 %) dan Asia Tenggara sebesar 30,3 %.3 Pada tahun 2007,
WHO memperkirakan hampir 2 miliar orang mengalami kekurangan yodium, dimana
sepertiganya adalah anak usia sekolah. Data penelitian tahun 2007, dari 193 negara sebanyak
31,5% dari populasi anak usia sekolah (6-12 tahun) di dunia mengalami kekurangan yodium.
Di Indonesia 42 juta orang tinggal di daerah yang lingkungannya kurang yodium. Untuk
data di Indonesia, berdasarkan hasil survey nasional pada tahun 2003, TGR pada anak sekolah
sekitar 11,1%. Survei nasional evaluasi GAKY ini menunjukkan bahwa 35,8% kabupaten
termasuk endemik ringan, 13,1% kabupaten endemik sedang, dan 8,2% kabupaten endemik
berat.
Pada tahun 2007, cakupan Universal Salt Iodization (USI) adalah kira-kira 62.3%,
berbanding target 90% manakala prevalensi GAKY pada tahun 2010, masih di atas 5%, dan
terdapat beberapa daerah di atas 30%. Hanya 73.26% rumah tangga yang menggunakan garam
beryodium sesuai dengan Standard Nasional Indonesia (SNI), yaitu kandungan yodium kira-kira
30-80 ppm KIO3.

Faktor risiko penyebab GAKY

1. Defisiensi yodium yaitu kekurangan intake yodium disebabkan faktor lingkungan air dan
tanahnya tidak mengandung banyak yodium, hingga produk yang dihasilkannya juga miskin
akan yodium. Kekurangan yodium menyebabkan hiperplasia tiroid sebagai adaptasi terhadap
kekurangan tersebut2,3
2. Adanya zat goitrogenik dalam bahan makanan dan sedimen organic goitrogenic di dalam air
tanah. Zat goitrogenik adalah bahan yang mengganggu pembentukan hormone tiroid, yang dapat
menyebabkan pembesaran kelenjar gondok,Contohnya seperti yang ditemukan pada kubis dapat
menyebabkan pembesaran kelenjar gondok, begitu pula dengan beberapa bahan makanan lain
misalnya kacang tanah, kacang kedele, singkong, bawang merah, bawang putih. Tepung dan
kalsium menghambat penggunaan yodium oleh tiroid hingga merupakan zat goitrogenik juga.
Air minum yang kotor diduga terdapat zat goitrogenik yang dapat dihilangkan jika dimasak.
3. Faktor keturunan dapat mengakibatkan berkurangnya kapasitas fungsi tiroid atau gangguan
pada reabsorbsi yodium oleh tubulus ginjal.
4. Meningkatnya kebutuhan hormon tiroid terutama dalam masa anak-anak, pubertas, kehamilan
dan menyusui.
Kriteria Diagnosa GAKY
Kriteria GAKY berdasarkan kadar yodium dalam urin, yang dinyatakan dalam Median
Urinary Iodineatau Urinary Iodine Excretion (UIE) dan ukuran kelenjar tiroid, yang dilakukan
melalui perabaan. Untuk menentukan apakah seseorang mengalami pembesaran kelenjar gondok
dapat dilakukan dengan palpasi.
1.Grade 0 (Normal)
Dengan inspeksi tidak terlihat, baik datar maupun tengadah maksimal, dan dengan palpasi tidak
teraba.
2.Grade IA
4

Kelenjar Gondok tidak terlihat, baik datar maupun penderita tengadah maksimal, dan palpasi
teraba lebih besar dari ruas terakhir ibu jari penderita.
3.Grade IB
Kelenjar Gondok dengan inspeksi datar tidak terlihat, tetapi terlihat dengan tengadah maksimal
dan dengan palpasi teraba lebih besar dari Grade IA.
4.Grade II
Kelenjar Gondok dengan inspeksi terlihat dalam posisi datar dan dengan palpasi teraba lebih
besar dari Grade IB.
5.

Grade III

Kelenjar Gondok cukup besar, dapat terlihat pada jarak 6 meter atau lebih.
Grade (Tingkat)
Normal (0)
IA

Hasil Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar
Pembesaran kelenjar tidak nampak walaupun leher
pada posisi tengadah maksimum.
Pembesaran

kelenjar

teraba

ketika

palpasi

setidaknya sebesar phalang terakhir dari ibu jari

IB

penderita.
Pembesaran kelenjar gondok terlihat jika leher
tengadah maksimum.

II

Pembesaran kelenjar teraba ketika palpasi.

Pembesran kelenjar gondok terliht pada posisi

III

kepala normal dan terlihat dari jarak satu meter.

Pembesaran kelenjar gondok tampak nyata dari
jarak 5-6 meter.

Pemeriksaan ultrasonografi metode yang lebih akurat untuk menentukan ukuran kelenjar
tiroid, namun memerlukan pelatihan yang baik dan peralatan mahal selain waktu yang lebih
lama.3

Urin mengekskresi kira-kira 90% daripada yodium yang dikonsumsi. Oleh itu, ujian
diagnostik yang baik mengenal pasti GAKY di dalam populasi adalah median konsentrasi
yodium urin terkumpul selama 24 jam. Hampir semua yodium dalam tubuh diekskresikan secara
perlahan melalui urin, dan sekitar 90% kandungan yodium yang dikonsumsi dibuang melalui
urin.
Thyroglobulin (Tg) dan Thyroid stimulating hormone (TSH) juga dapat digunakan
sebagai indikator dengan mengukur menggunakan bercak darah pada sampel serum atau kertas
saring di mana TSH akan meningkat pada keadaan defisiensi yodium, namun tidak begitu besar.
Oleh itu, pada anak usia sekolah dan orang dewasa hal ini bukan indicator yang baik untuk
deteksi awal defisiensi yodium. Namun, pada neonates yang mempunyai yodium yang lebih
sedikit, pemeriksaan ini sangat berguna untuk mendeteksi defisiensi awal pada neonates seperti
hipotiroidisme kongenital.4

Gambar 1. Kriteria epidemiologi berdasarkan UIE2,3

Patofisiologi
Yodium ada di dalam tubuh dalam jumlah sangat sedikit, yaitu sebanyak kurang lebih
0,00004% dari berat badan atau 15-23 mg. Sekitar 75% dari yodium ini ada di dalam kelenjar
tiroid, dan merupakan komponen yang penting dalam pembentukan hormone tiroid, tiroksin (T4)
dan triiodotironin (T3). Komponen-komponen tersebut berperan dalam meregulasi banyak reaksi

biokimia, terutama sintesis protein dan aktivitas enzim. Di dalam darah yodium terdapat dalam
bentuk yodium bebas atau terikat-dengan-protein (protein-bound iodine/PBI).
Yodium mudah diabsorpsi dalam bentuk iodida. Dalam bentuk organik di dalam makanan
hewani hanya separuh dari yodium yang dikonsumsi dapat diabsorpsi. Kelenjar tiroid harus
menangkap 60 mikrogram yodium sehari untuk memelihara persediaan tiroksin yang cukup.
Penangkapan iodide oleh kelenjar tiroid dilakukan melalui transport aktif yaitu pompa iodium.
Mekanisme

ini

diatur

oleh

hormone

yang

merangsang

tiroid

(Thyroid-Stimulating

Hormone/TSH) dan hormon tirotrofin/TRH yang dikeluarkan oleh hipotalamus dan merangsang
pituitary untuk melepaskan TSH yang berperan dalam mengatur sekresi tiroid. Hormon tiroksin
kemudian dibawa darah ke sel-sel sasaran dan hati. Di dalam sel-sel sasaran dan hati tiroksin
dipecah dan bila diperlukan yodium kembali digunakan.
Oleh karena afinitas yang tinggi dari protein plasma dengan hormon tiroid, tiroksin
dilepaskan ke dalam jaringan secara perlahan. Setengah dari tiroksin dalam darah dilepaskan ke
dalam jaringan setiap 6 hari, sementara triiodotirosin setiap 1 hari. Onset dan durasi triiodotirosin
lebih cepat dari tiroksin. Ekskresi dilakukan melalui ginjal, jumlahnya berkaitan dengan
konsumsi. Kelebihan yodium terutama dikeluarkan melalui urin, dan sedikit melalui feses yang
berasal dari cairan empedu.
Yodium dapat diperoleh dari berbagai jenis pangan dan kandungannya berbeda-beda
tergantung asal jenis pangan tersebut dihasilkan. Kandungan iodium pada buah dan sayur
tergantung pada jenis tanah. Kandungan iodium pada jaringan hewan serta produk susu
tergantung pada kandungan iodium pada pakan ternaknya. Pangan asal laut merupakan sumber
iodium alamiah. Sumber lain yodium adalah garam dan air yang difortifikasi. Hal yang sama
juga dikemukakan oleh bahwa makanan laut dan ganggang laut adalah sumber iodium yang
paling baik.
Fungsi iodium di dalam tubuh yaitu memaksimalkan kerja kelenjar tiroid (kelenjar
gondok) dalam pembentukan hormon tiroid. Hormon tiroid dibedakan menjadi dua jenis yaitu
tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Kedua hormon ini berfungsi sebagai pengatur suhu tubuh,
merangsang jaringan tubuh untuk memproduksi protein dan energi dari oksigen dan makanan,
pembentukan sel darah merah serta fungsi otot dan saraf. Fungsi utama hormon-hormon ini
adalah mengatur pertumbuhan dan perkembangan. Hormon tiroid mengontrol kecepatan tiap sel

menggunakan oksigen. Yodium juga berperan dalam perubahan karoten menjadi vitamin A dan
sintesis kolesterol darah.
Pada kekurangan yodium, konsentrasi hormon tiroid menurun dan hormon perangsang
tiroid/TSH meningkat agar kelenjar tiroid mampu menyerap lebih banyak yodium. Bila
kekurangan berlanjut, sel kelenjar tiroid membesar dalam usaha meningkatkan pengambilan
yodium oleh kelenjar tersebut.Gondok dapat menampakkan diri dalam bentuk gejala yang sangat
luas, yaitu dalam bentuk kretinisme (cebol) di satu sisi dan pembesaran kelenjar tiroid di sisi
lain.3

Angka Kecukupan Gizi Yodium

1.

Dosis 50 g/hari untuk kisaran usia 0-12 Bulan.

2.

Dosis 90 g/hari untuk kisaran usia 1-6 tahun.

3.

Dosis 120 g/hari untuk kisaran usia 7-12 tahun.

4.

Dosis 150 g/hari untuk kisaran usia 12-Dewasa.

5.

Dosis 200 g/hari untuk kisaran Ibu hamil dan menyusui.

Khusus bagi kelompok ibu hamil tambahan tersebut sebagian dapat dipergunakan untuk

keperluan aktivitas kelenjar tiroid dan sebagiannya lagi untuk pertumbuhan dan perkembangan
janin khususnya perkembangan otak5

Manifestasi Klinis
Pada kekurangan yodium, konsentrasi hormon tiroid menurun dan hormon perangsang
tiroid/TSH meningkat agar kelenjar tiroid mampu menyerap lebih banyak yodium. Bila
kekurangan berlanjut, sel kelenjar tiroid membesar dalam usaha meningkatkan pengambilan
yodium oleh kelenjar tersebut. Bila pembesaran ini menampak dinamakan gondok sederhana.
Bila terdapat secara meluas di suatu daerah disebut gondok endemik. Gondok dapat
menampakkan diri dalam bentuk gejala yang sangat luas, yaitu dalam bentuk kretinisme (cebol)
di satu sisi dan pembesaran kelenjar tiroid di sisi lain.

Ganong (1979) menyatakan bahwa kekurangan yodium dapat memberikan efek pada
sistem saraf janin dan bayi, dikarenakan hormon tiroid dapat merangsang penggunaan oksigen
dalam otak. Sedangkan efeknya pada pembentukan kalori adalah pada sistem katabolisme
protein yang menyebabkan berat badan menurun dan kelemahan otot.
Gejala kekurangan yodium adalah malas dan lamban, kelenjar tiroid membesar, pada ibu
hamil dapat mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin, dan dalam keadaan berat bayi
lahir dalam keadaan cacat mental yang permanen serta hambatan pertumbuhan yang disebut
sebagai kretinisme. Seorang anak yang menderita kretinisme mempunyai bentuk tubuh abnormal
dan IQ sekitar 20. Kekurangan yodium pada anak-anak menyebabkan kemampuan belajar yang
rendah. Pengurangan tingkat kecerdasan yang diakibatkan oleh GAKY dapat diperinci sebagai
berikut:
1. Setiap penderita gondok akan mengalami pengurangan IQ sebesar 5 poin di bawah
normal.
2. Setiap penderita kretin akan mengalami pengurangan IQ sebesar 5 poin di bawah normal.
3. Setiap penderita GAKY lain yang bukan gondok maupun kretin akan mengalami
penurunan IQ sebesar 5 poin di bawah normal.
4. Setiap kelahiran bayi yang terdapat di daerah yang kurang yodium akan mengalami
pengurangan IQ sebesar 5 poin di bawah normal1,3
Dampak karena GAKY dapat dilihat pada tabel spektrum di bawah ini:
Kelompok Rentan
Ibu Hamil
Janin

Dampak
Keguguran
Lahir mati, meningkatkan kematian janin, kematian
bayi, kretin (keterbelakangan mental, tuli, mata

Neonatus
Anak dan Remaja

juling, lumpuh), kelainan fungsi psikomotor

Gondok dan hipotiroid
Gondok, gangguan pertumbuhan fisik dan mental,

Dewasa

hipotiroid juvenile
Gondok, hipotiroid
Tabel 2.3. Spektrum masalah GAKY:

Kretin endemik merupakan akibat defisiensi yodium berat pada masa fetal, selama
kehamilan dan saat setelah kelahiran dan merupakan indikator klinik yang penting bagi GAKY.
Umumnya terjadi di daerah dengan defisiensi yodium berat dengan UIE <25ug/L dengan
prevalensi pada daerah endemik berat 1-15%. Terbagi atas kretin nervosa dan kretin
myxedematosa. Kretin nervosa terjadi akibat hipotiroid pada ibu selama kehamilan dan terjadi
kerusakan saraf pusat tanpa ditemui tanda-tanda goiter dan hipotiroid pada anak. Kretin
myxedematosa terjadi akibat defisiensi yodium dan disertai hipotiroid fetus dalam kandungan
atau masa neonatus dan ditemukan goiter pada anak serta tampak tanda-tanda hipotiroid pada
anak. Anak mengalami gangguan pertumbuhan, myxedematosa, rambut kering dan kasar, tonus
otot lembek, penimbunan lemak di pangkal leher, perut buncit dana dapat terjadi hernia
umbilikalis.

Gambar 2. Dampak defisiensi yodium pada anak

Penanggulangan GAKY
Tujuan umum rencana penanggulangan GAKY adalah pencapaian Universal Salt
Iodization (USI) yang dijabarkan dalam jangka pendek dan jangka panjang. Untuk jangka
pendek, peningkatan proporsi rumah tangga yang mengkonsumsi garam dengan kandungan
yodium yang cukup dan peningkatan cakupan distribusi kapsul minyak beryodium di daerah
endemis GAKY sedang dan berat. Manakala, jangka panjang adalah pelestarian proporsi rumah
tangga yang mengkonsumsi garam dengan kandungan yodium yang cukup di semua kabupaten
10

atau kota di Indonesia dan pelestarian cakupan kapsul minyak beryodium di semua daerah
endemik GAKY sedang dan berat.
Tujuan utama penanggulangan GAKY adalah untuk menurunkan Total Goiter Rate
(TGR) dan mencegah timbulnya kasus kretin pada daerah endemik sedang dan berat. Strateginya
adalah dengan meningkatkan konsumsi garam beryodium, distribusi kapsul yodium pada
kelompok sasaran, peningkatan pengadaan garam beryodium, pemantauan status yodium dalam
masyarakat dan koordinasi lintas sektoral dalam penanggulangan GAKY. Target yang harus
dicapai adalah 90% rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium cukup (>30ppm) dan
median yodium urin secara rata-rata provinsi/ kebupaten /kota adalah 100-299ug/L.6
Jangka pendek
Pemberian kapsul minyak beryodium (200mg/kapsul) satu kali setiap tahun bagi masyarakat di
daerah endemik sedang dan berat dengan kelompok sasaran adalah ibu hamil, ibu menyusui,
wanita usia subur dan anak usia sekolah.
Jangka panjang
Pelaksanaan iodisasi garam, garam beryodium yang di anjurkan untuk di konsumsi manusia
adalah yang memenuhi Standar Nasional Indonesia (SNI), yaitu berdasarkan SNI No 01
3556.2.2000 tahun 1994 dalam SNI kadar yodium dalam garam ditentukan sebesar 30 80 ppm
dalam bentuk KIO3 hal ini dikaitkan dengan jumlah garam yang dikonsumsi tiap orang per hari
adalah 6 10 gr. Untuk mengetahui kadar kandungan yodium dalam garam, dilakukan Iodine
Rapid Test atau uji garam yodium cepat.
Pencegahan
Secara relatif, hanya makanan laut yang kaya akan yodium : sekitar 100 g/100 gr. Pencegahan
dilaksanakan melalui pemberian garam beryodium. Jika garam beryodium tidak tersedia, maka
diberikan kapsul minyak beryodium setiap 3, 6 atau 12 bulan, atau suntikan ke dalam otot setiap
2 tahun. Kegiatan pencegahan dan penanggulangan GAKY yang telah dilakukan oleh pemerintah
meliputi komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) yang tertuju pada 3 kelompok sasaran yaitu:
1. Para perencana, pengelola, dan pelaksana program.
2. Masyarakat di daerah gondok endemik.
11

3. Masyarakat di luar daerah gondok endemik.

KESIMPULAN
Yodium merupakan unsur pokok dalam pembentukan hormon tiroid, maka adanya
persediaan unsur ini yang cukup dan terus menerus merupakan suatu keharusan. Defisiensi
yodium menyebabkan Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY) yang jika tidak
ditanggulangi dapat bermanifestasi ke dalam bentuk gondok, kretinisme, gangguan pendengaran,
retardasi mental, dan gangguan pertumbuhan pada bayi, anak, remaja.
Penanggulangan GAKY di Indonesia dibagi atas strategi jangka panjang dan jangka
pendek dengan tujuan utama untuk mengurangkan TGR dan mencegah kasus baru kretin di
daerah endemik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Bambang W, Adriani M. Pengantar gizi masyarakat. Jakarta: Kencana. 2012. H
2. Pearce EN, Andersson M, Zimmermann MB. Global iodine nutrition: Where do we stand
in 2013?. Thyroid. 2013 May. 23(5):523-8.
3. Lee S. Iodine deficiency disorder. 3 April 2014. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/122714-workup
4. Zimmermann MB, Moretti D, Chaouki N, et al. Development of a dried whole-blood spot
thyroglobulin assay and its evaluation as an indicator of thyroid status in goitrous
children receiving iodized salt. Am J Clin Nutr. 2003 Jun. 77(6):1453-8
5. Azizi F, Smyth P. Breastfeeding and maternal and infant iodine nutrition. Clin
Endocrinol (Oxf). 2009 May. 70(5):803-9
6. Depkes RI. Diskusi pakar penanggulangan masalah GAKI. Diakses pada 14 September
2015 dari http://gizi.depkes.go.id/diskusi-pakar-penanggulangan-masalah-gaky

12