Dermatitis Kontak Iritan

Yesica
NIM : 102013185
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021)
563-1731
e-mail: yesica.ichaa@gmail.com

Abstark
Dermatitis kontak iritan adalah suatu reaksi peradangan non imunologik pada kulit yang dapat
terjadi pada semua orang dari berbagai golongan umur, ras, dan jenis kelamin. Penyakit yang
disebabkan oleh kontak dengan faktor eksogen maupun endogen. Faktor eksogen berupa bahanbahan iritan (kimiawi, fisik, maupun biologik) dan faktor endogen memegang peranan penting
pada penyakit ini. Penyakit ini ditandai dengan adanya peradangan, gatal-gatal dan bercak yang
nyeri yang terjadi setelah kontak langsung dengan alergen atau iritan. Kondisi ini dapat
diklasifikasikan menjadi dermatitis kontak alergik dan iritan. Dermatitis kontak iritan lebih
sering terjadi dan muncul karena kulit berkontak dengan bahan-bahan kimia sementara yang
alergi muncul karena terpapar dengan suatu bahan yang menyebabkan orang tersebut menjadi
sensitif.
Kata kunci: dermatitis ,dermatitis kontak iritan, dermatitis kontak alergi
Abstract
Dermatitis kontak iritan adalah reaksi inflamasi imunologis non pada kulit yang dapat terjadi
pada orang dari segala usia , ras , dan jenis kelamin . Penyakit yang disebabkan oleh kontak
dengan faktor eksogen dan endogen . Faktor eksogen seperti bahan iritan ( kimia , fisika , dan
biologi ) dan faktor endogen memainkan peran penting dalam penyakit ini . Penyakit ini ditandai
dengan peradangan , gatal dan nyeri patch yang terjadi setelah kontak langsung dengan alergen
atau iritan . Kondisi ini dapat diklasifikasikan sebagai dermatitis kontak alergi dan iritasi .
Dermatitis kontak iritan lebih umum dan muncul sebagai kontak kulit dengan bahan kimia
sementara alergi timbul karena paparan zat yang menyebabkan orang menjadi sensitif
keywords: dermatitis, irritant contact dermatitis, allergy contact dermatitis.

Pendahuluan
Dermatitis kontak iritan adalah suatu reaksi peradangan non imunologik pada kulit yang
dapat terjadi pada semua orang dari berbagai golongan umur, ras, dan jenis kelamin. Juga
merupakan reaksi peradangan nonimunologik pada kulit yang disebabkan oleh kontak dengan
faktor eksogen maupun endogen. Faktor eksogen berupa bahan-bahan iritan (kimiawi, fisik,
maupun biologik) dan faktor endogen memegang peranan penting pada penyakit ini.1
Dermatitis kontak pertama kali dipahami (1898) memiliki lebih dari satu mekanisme, dan
saat ini secara general dibagi menjadi dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak alergi.
Dermatitis kontak iritan berbeda dengan dermatitis kontak alergi, dimana dermatitis kontak iritan
merupakan suatu respon biologis pada kulit berdasarkan variasi dari stimulasi eksternal atau
bahan pajanan yang menginduksi terjadinya inflamasi pada kulit tanpa memproduksi antibodi
spesifik.2
Dermatitis kontak iritan lebih banyak tidak terdeteksi secara klinis disebabkan karena
penyebabnya yang bermacam-macam dan interval waktu antara kontak dengan bahan iritan serta
munculnya ruam tidak dapat diperkirakannya. Dermatitis muncul segera setelah pajanan dan
tingkat keparahannya ditentukan berdasarkan kuantitas, konsentrasi, dan lamanya terpajan oleh
bahan iritan tersebut.3
Anamesis
Untuk mendiagnosis suatu penyakit dibutuhjan anamnesa terlebih dahulu, yang harus
dilakukan terhadap pasien:

Menanyakan identitas pasien seperti umur dan pekerjaannya.

Menanyakan keluhan utama pasien.
Menanyakan riwayat penyakit yang deskriptif & kronologisdan faktor-faktor yang
memperberat penyakit seperti demam,lelah atau gejala sistemik lainnya(panas, penurunan
BB, kelelahan, lesu, rasa tidak enak badan & adanya gejala kekacauan mental), dan lain-

lain.
Menanyakan riwayat penyakit dahulu seperti riwayat trauma dan aktivitas sosial yang

dilakukan sehari-hari.
Menanyakan riwayat penyakit keluarga, apakah ada keluarga pasien yang pernah
menderita penyakit yang sama seperti pasien atau ada riwayat trauma.1

Pemeriksaan Fisik
Menurut Rietschel dan Flowler, criteria untuk dermatitis kontak iritan sebagai berikut:
1. Makula eritema, hiperkeratosis, atau fisura predominan setelah terbentuk vesikel
2. Tampakan kulit berlapis, kering, atau melepuh
3. Bentuk sirkumskrip tajam pada kulit
4. Rasa tebal di kulit yang terkena pajanan1,2
Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan spesifik untuk mediagnosis dermatitis kontak iritan. Ruam kulit
biasanya sembuh setelah bahan iritan dihilangkan. Terdapat beberapa tes yang dapat
memberikan indikasi dari substansi yang berpotensi menyebabkan DKI. Tidak ada spesifik
tes yang dapat memperlihatkan efek yang didapatkan dari setiap pasien jika terkena dengan
bahan iritan. Dermatitis kontak iritan dalam beberapa kasus, biasanya merupakan hasil dari
efek berbagai iritans. 1,3-5
1

Patch Test
Patch test digunakan untuk menentukan substansi yang menyebabkan kontak dermatitis
dan digunakan untuk mendiagnosis DKA. Konsentrasi yang digunakan harus tepat. Jika
terlalu sedikit, dapat memberikan hasil negatif palsu oleh karena tidak adanya reaksi. Dan
jika terlalu tinggi dapat terinterpretasi sebagai alergi (positif palsu). Patch tes dilepas
setelah 48 jam, hasilnya dilihat dan reaksi positif dicatat. Untuk pemeriksaan lebih lanjut,
dan kemabali dilakukan pemeriksaan pada 48 jam berikutnya. Jika hasilnya didapatkan
ruam kulit yang membaik, maka dapat didiagnosis sebagai DKI, Pemeriksaan patch tes

2
3

digunakan untuk pasien kronis, dengan dermatitis kontak yang rekuren.

Kultur Bakteri
Kultur bakteri dapat dilakukan pada kasus-kasus komplikasi infeksi sekunder bakteri.
Pemeriksaan KOH
Dapat dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya mikology pada infeksi jamur
superficial infeksi candida, pemeriksaan ini tergantung tempat dan morfologi dari lesi.

Working Diagnostic
Dermatitis Kontak Iritan
DKI akut lebih mudah diketahui karena munculnya lebih cepat sehingga penderita pada
umumnya masih ingat apa yang menjadi penyebabnya. Sebaliknya DKI kronis timbul lambat

serta mempunyai variasi gambaran klinis yang luas, sehingga kadang sulit dibedakan dengan
DKA. Untuk ini diperlukan uji tempel dengan bahan yang dicurigai.1,4
Manifestasi klinik
Dermatitis kontak iritan dibagi tergantung sifat iritan. Iritan kuat memberikan gejala akut,
sedang iritan lemah memberi gejala kronis. Iritan lemah atau relatif misalnya adalah sabun
colek atau jenis sabun lainnya. Sedangkan jenis iritan kuat adalah air keras. Selain itu juga
banyak hal yang mempengaruhi sebagaimana yang disebutkan sebelumnya. 6 Berdasarkan
penyebab tersebut dan pengaruh faktor tersebut, dermatitis kontak iritan dibagi menjadi
sepuluh macam, yaitu:
Dermatitis Kontak Iritan Akut
Luka bakar oleh bahan kimia juga termasuk dermatitis kontak iritan akut. Penyebab
DKI akut adalah iritan kuat misalnya larutan asam sulfat dan asam hidroklorid, natrium, dan
kalium hidroksida. Intensitas sebanding dengan konsentrasi dan lamanya kontak dengan
iritan. Pada DKI akut, kulit terasa pedih atau panas, rasa terbakar, juga terdapat eritema,
vesikel atau bulla. Luas kelainanya sebatas daerah yang terkena dan berbatas tegas, asimetris.
Pada beberapa individu, gejala subyektif (rasa terbakar, rasa tersengat) mungkin hanya satusatunya manifestasi. Rasa sakit dapat terjadi dalam beberapa detik dari pajanan. Spektrum
perubahan kulit berupa eritma hingga vesikel dan bahan pajanan bahan yang dapat membakar
kulit dapat menyebabkan nekrosis. Secara klasik, pembentukan dermatitis akut biasanya
sembuh segera setelah pajanan, dengan asumsi tidak ada pajanan ulang. Hal ini dikenal
sebagai decrescendo phenomenon. Dermatitis kontak iritan dapat timbul beberapa bulan
setelah pajanan, diikuti dengan resolusi lengkap. Bentuk DKI akut seringkali menyerupai
luka bakar akibat bahan kimia, bulla besar atau lepuhan.

Dermatitis Kontak Iritan Lambat (Delayed ICD)

Pada dermatitis
iritan
akut
lambat, gejala
Gambar 1 :kontak
DKI akut
akibat
penggunaan
pelarutobyektif
industri. tidak muncul hingga 8-24
jam atau lebih setelah pajanan. Sebaliknya, gambaran kliniknya mirip dengan dermatitis
kontak iritan akut.1 Contohnya adalah dermatitis yang disebabkan oleh serangga yang

terbang pada malam hari, dimana gejalanya muncul keesokan harinya berupa eritema
yang kemudian dapat menjadi vesikel atau bahkan nekrosis.5,6
Dermatitis Kontak Iritan Kronis (DKI Kumulatif)
Dermatitis kontak kronik disebut juga dermatitis kontak iritan kumulatif. Disebabkan
oleh kontak terus menerus iritan lemah (seperti air, sabun, detergen, dll) biasanya lebih
sering terkena pada tangan. Kelainan kulit baru muncul setelah beberapa hari, minggu,
bulan, bahkan tahun. Sehingga waktu dan rentetan pajanan merupakan faktor yang paling
penting. Dermatitis kontak iritan kronis ini merupakan dermatitis kontak iritan yang
paling sering ditemukan. Gejala berupa kulit kering, eritema, skuama, dan lambat laun
akan menjadi hiperkertosis dan dapat terbentuk fisura jika kontak terus berlangsung.5

Gambar 2. DKI kronis

Distirbusi penyakit ini biasanya pada tangan. Pada dermatitis kontak iritan kumulatif,
biasanya dimulai dari sela jari tangan dan kemudian menyebar ke bagian dorsal dan
telapak tangan. Pada ibu rumah tangga, biasanya dimulai dari ujung jari (pulpitis). 7 gejala
klasik berupa kulit kering, eritema, skuama, lambat laun kulit tebal (hiperkeratosis), dan
likenifikasi, difus. Bila kontak terus berlangsung akhirnya kulit dapat retak seperti luka
iris atau fisura, misalnya pada kulit tumit tukang cuci yang berkontak terus menerus
dengan detergen. DKI kronis sering berhubungan dengan pekerjaan, oleh karena itu lebih
banyak ditemukan ditangan dibandingan dikaki (tukang cuci, kuli bangunan, montir
bengkel, juru masuk, tukang kebun, dll).
Epidemiologi
Dermatitis kontak iritan dapat diderita oleh semua orang dari berbagai golongan
umur, ras, dan jenis kelamin. Data epidemiologi penderita dermatitis kontak iritan sulit
didapat Jumlah penderita DKI diperkirakan cukup banyak, terutama yang berhubungan

dengan pekerjaan, namun angkanya secara tepat sulit diketahui.. Hal ini disebabkan antara
lain oleh banyak penderita yang tidak datang berobat dengan kelainan ringan. 6 Sebuah
kusioner penelitian diantara 20.000 orang yang dipilih secara acak di Sweden melaporkan
bahwa 25% memiliki perkembangan gejala selama tahun sebelumnya. Orang yang bekerja
pada industri berat, mereka yang bekerja bersentuhan dengan bahan kimia keras yang
memiliki potensial merusak kulit dan mereka yang diterima untuk mengerjakan pekerjaan
basah secara rutin memiliki faktor resiko. Mereka termasuk orang muda, kuat, laki-laki yang
dipekerjakan sebagai pekerja metal, pekerja karet, terapist kecantikan, dan tukang roti.4
Etiologi
Dermatitis kontak iritan adalah penyakit multifaktor dimana faktor eksogen (iritan dan
lingkungan) dan faktor endogen sangat berperan.1,3
Faktor Eksogen
Selain dengan asam dan basa kuat, tidak mungkin untuk memprediksi potensial iritan
sebuah bahan kimia berdasarkan struktur molekulnya. Potensial iritan bentuk senyawa
mungkin lebih sulit untuk diprediksi. Faktor-faktor yang dimaksudkan termasuk:

Sifat kimia bahan iritan: ph, kondisi fisik, konsentrasi, ukuran molekul, jumlah,

polarisasi, ionisasi, bahan dasar, kelarutan ;

Sifat dari pajanan: jumlah, konsentrasi, lamanya pajanan dan jenis kontak, pajanan

serentak dengan bahan iritan lain dan jaraknya setelah pajanan sebelumnya ;
Faktor lingkungan: lokalisasi tubuh yang terpajan dan suhu, dan faktor mekanik
seperti tekanan, gesekan atau goresan. Kelembapan lingkunan yang rendah dan suhu
dingin menurunkan kadar air pada stratum korneum yang menyebabkan kulit lebih
rentan pada bahn iritan.1

Faktor Endogen
Faktor Genetik
Ada hipotesa yang mengungkapkan bahwa kemampuan individu untuk
mengeluarkan radikal bebas, untuk mengubah level enzym antioksidan, dan
kemampuan untuk membentuk perlindungan heat shock protein semuanya dibawah
kontrol genetik. Faktor tersebut juga menentukan keberagaman respon tubuh terhadap
bahan-bahan ititan. Selain itu, predisposisi genetik terhadap kerentanan bahan iritan
berbeda untuk setiap bahan iritan.1 Pada penelitian, diduga bahwa faktor genetik
6

mungkin mempengaruhi kerentanan terhadap bahan iritan. TNF- polimorfis telah

dinyatakan sebagai marker untuk kerentanan terhadap kontak iritan.
Jenis Kelamin
Gambaran klinik dermatitis kontak iritan paling banyak pada tangan, dan wanita
dilaporkan paling banyak dari semua pasien. Dari hubungan antara jenis kelamin
dengan dengan kerentanan kulit, wanita lebih banyak terpajan oleh bahan iritan, kerja
basah dan lebih suka perawatan daripada laki-laki. Tidak ada pembedaan jenis
kelamin untuk dermatitis kontak iritan yang ditetapkan berdasarkan penelitian.
Umur
Anak-anak dibawah 8 tahun lebih muda menyerap reaksi-reaksi bahan-bahan
kimia dan bahan iritan lewat kulit. Banyak studi yang menunjukkan bahwa tidak ada
kecurigaan pada peningkatan pertahanan kulit dengan meningkatnya umur. Data
pengaruh umur pada percobaan iritasi kulit sangat berlawanan. Iritasi kulit yang
kelihatan (eritema) menurun pada orang tua sementara iritasi kulit yang tidak
kelihatan (kerusakan pertahanan) meningkat pada orang muda. 1 Reaksi terhadap
beberapa bahan iritan berkurang pada usia lanjut. Terdapat penurunan respon
inflamasi dan TEWL, dimana menunjukkan penurunan potensial penetrasi
perkutaneus.
Suku
Tidak ada penelitian yang mengatakan bahwa jenis kulit mempengaruhi
berkembangnya dermatitis kontak iritan secara signifikan. Karena eritema sulit
diamati pada kulit gelap, penelitian terbaru menggunakan eritema sebagai satusatunya parameter untuk mengukur iritasi yang mungkin sudah sampai pada
kesalahan interpretasi bahwa kulit hitam lebih resisten terhadap bahan iritan daripada
kulit putih.
Lokasi kulit
Ada perbedaan sisi kulit yang signifikan dalam hal fungsi pertahanan, sehingga
kulit wajah, leher, skrotum, dan bagian dorsal tangan lebih rentan terhadap dermatitis
kontak iritan. Telapak tangan dan kaki jika dibandingkan lebih resisten.
Riwayat Atopi
Adanya riwayat atopi diketahui sebagai faktor predisposisi pada dermatitis iritan
pada tangan. Riwayat dermatitis atopi kelihatannya berhubungan dengan peningkatan
kerentanan terhadap dermatitis iritan karena rendahnya ambang iritasi kulit, lemahnya
fungsi pertahanan, dan lambatnya proses penyembuhan. Pada pasien dengan
7

dermatitis atopi misalnya, menunjukkan peningkatan reaktivitas ketika terpajan oleh

bahan iritan.
Patogenesis
Kelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan iritan
melalui kerja kimiawi atau fisis. Ada empat mekanisme yang dihubungkan dengan
dermatitis kontak iritan, yaitu:1,6
1.
2.
3.
4.

Hilangnya substansi daya ikat air dan lemak permukaan

Jejas pada membran sel
Denaturasi keratin epidermis
Efek sitotoksik langsung

Pada respon iritan, terdapat komponen menyerupai respon imunologis yang dapat
didemonstrasikan dengan jelas, dimana hal tersebut ditandai oleh pelepasan mediator
radang, khususnya sitokin dari sel kulit yang non-imun (keratinosit) yang mendapat
rangsangan kimia. Proses ini tidaklah membutuhkan sensitasi sebelumnya. Kerusakan
sawar kulit menyebabkan pelepasan sitokin-sitokin seperti Interleukin-1 (IL-1), IL-1,
tumor necrosis factor- (TNF- ). Pada dermatitis kontak iritan, diamati peningkatan TNF hingga sepuluh kali lipat dan granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GMCSF) dan IL-2 hingga tiga kali lipat. TNF- adalah salah satu sitokin utama yang berperan
dalam dermatitis iritan, yang menyebabkan peningkatan ekspresi Major Histocompatibility
Complex (MHC) kelas II dan intracelluler adhesin molecul-I pada keratinosit.1 Pada
dermatitis kontak iritan akut, mekanisme imunologisnya mirip dengan dermatitis kontak
alergi akut. Namun, perbedaan yang mendasar dari keduanya adalah keterlibatan dari
spesisif sel-T pada dermatitis kontak alergi akut.
Rentetan kejadian tersebut menimbulkan peradangan klasik di tempat terjadinya
kontak dikulit berupa eritema, edema, panas, dan nyeri bila iritan kuat. Ada dua jenis bahan
iritan yaitu iritan kuat dan iritan lemah. Iritan kuat akan menyebabkan kelainan kulit pada
pajanan pertama pada hampir semua orang, sedangkan iritan lemah akan menimbulkan
kelainan kulit setelah berulang kali kontak, dimulai dengan kerusakan stratum korneum
oleh karena depilasi yang menyebabkan desikasi dan kehilangan fungsi sawarnya, sehingga
mempermudah kerusakan sel di bawahnya oleh iritan.6

Gambar 3 : (a-d) mekanisme imunologis terjadinya dermatitis kontak iritan (DKI). (a)
bahan iritan fisik dan kimia memicu pelepasan sitokin dan mediator inflamasi lainnya
yang disebut sinyal bahaya. (b) sel epidermis dan dermis merespon sinyal bahaya
tersebut. (c) setelah itu, sitokin inflamasi dikeluarkan dari sel residen dan sel inflamasi
Penatalaksanaan
yang sudah terinfiltrasi. Sitokin utama pada proses ini adalah CXCL 8 (bentuk yang dikelan
adalah
IL-8) (d)
sebagai akibatnya, dari produksi sitokin inflamasi, banyak sel inflamasi
Medika
Mentosa
termasuk neutrofil diserang dan dibawa pengaruh picuan inflamasi mengeluarkan

Glukokortikoid topikal

Efek topical dari glukokortikoid pada penderita DKI akut masih kontrofersional
karena efek yang ditimbulkan, namun pada penggunaan yang lama dari
corticosteroid dapat menimbulkan kerusakan kulit pada stratum korneum. Pada
pengobatan untuk DKI akut yang berat, mungkin dianjurkan pemberian prednison
pada 2 minggu pertama, 60 mg dosis inisial, dan di tappering 10mg.6
Kompres dingin dengan Burrows Solution
Kompres dingin dilakukan untuk mengurangi pembentukan vesikel dan
membantu mengurangi pertumbuhan bakteri. Kompres ini diganti setiap 2-3 jam.
Antibiotik dan antihistamin
Ketika pertahanan kulit rusak, hal tersebut berpotensial untuk terjadinya infeksi
sekunder oleh bakteri. Perubahan ph kulit dan mekanisme antimikroba yang telah
dimiliki kulit, mungkin memiliki peranan yang penting dalam evolusi, persisten,
dan resolusi dari dermatitis akibat iritan, tapi hal ini masih dipelajari. Secara
klinis, infeksi diobati dengan menggunakan antibiotik oral untuk mencegah
perkembangan selulit dan untuk mempercepat penyembuhan. Secara bersamaan,
glukokortikoid topikal, emolien, dan antiseptik juga digunakan. Sedangkan
9

antihistamin mungkin dapat mengurangi pruritus yang disebabkan oleh dermatitis

akibat iritan. Terdapat percobaan klinis secara acak mengenai efisiensi
antihistamin untuk dermatitis kontak iritan, dan secara klinis antihistamin
biasanya diresepkan untuk mengobati beberapa gejala simptomatis.4
Non medika mentosa
Upaya pengobatan DKI yang terpenting adalah menghindari pajanan bahan iritan,
baik yang mekanik, fisis, maupun kimiawi, serta menyingkirkan faktor yang
memperberat. Bila hal ini dilaksanakan dengan sempurna, dan tidak terjadi komplikasi,
maka DKI tersebut akan sembuh secara sendirinya. Pemakaian alat pelindung diri yang
adekuat diperlukan bagi mereka yang bekerja dengan bahan iritan, sebagai upaya
pencegahan.
Prognosis
Jika bahan iritan penyebab dermatitis tersebut tidak dapat disingkirkan dengan sempurna,
maka prognosisnya kurang baik. Keadaan ini sering terjadi pada DKI kronis yang penyebabnya
multifaktor, juga pada penderita atopi.1,6
Different Diagnostic
Dermatitis Kontak Alergi
Berbeda dengan DKI, pada DKA, terdapat sensitasi dari pajanan/iritan.Gambaran
lesi secara klinis muncul pada pajanan selanjutnya setelah interpretasi ulang dari antigen
oleh sel T (memori), dan keluhan utama pada penderita DKA adalah gatal pada daerah
yang terkena pajanan. Pada patch tes, didapatkan hasil positif untuk alergen yang telah
diujikan,dan sensitifitasnya berkisar antara 70 80%.1
Dermatitis Venenata (Toksik)
Dermatitis venenata adalah salah satu kelainan kulit yang diakibatkan karena
kontak dengan beberapa tumbuhan tertentu karena kandungan racun nya seperti
contohnya poison oak atau poison ivy. Gejala yang ditimbulkan dari dermatitis venenata
ini biasanya adalah erythema yang parah diikuti dengan rasa gatal. Adanya kontak
dengan racun dari tumbuhan mengaktifkan sistem imunolgi tubuh. Bahan antigen
membuat limfosit menjadi aktif dan menghasilkan bahan kimiawi yang membuat bagian
10

tubuh mengalami inflamasi, edema, dan akhirnya terbentuk vesikel-vesikel. Predileksi

terjadinya lesi kulit adalah pada bagian kulit yang mengalami kontak dengan tumbuhan.7

Gambar 4. Dermatitis Venenata

Kesimpulan
Dermatitis merupakan penyakit kulit dimana kulit mengalami inflamasi. Dermatitis
terbagi menjadi eksogen dan endogen. Dimana dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak
alergik merupakan dermatitis eksogen dan keduanya dapat bersifat akut maupun kronik. Kedua
dermatitis ini memiliki prognosis yang baik apabila diobati dengan baik dan benar serta bahan
kontak atau iritasi penyebabnya dapat disingkirkan dengan sempurna.

Daftar Pustaka
1

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam: Djuanda A, et al. Edisi ke-6. Ilmu penyakit

kulit dan kelamin. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2013.h.129-38.

2 Patrick D. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga. 2005.h.400-2.
3 Brown RG. Dermatologi. Edisi ke-8. Jakarta: Erlangga.2005.h.70-6.
4 Fitzpatrick TB, Polano MK, Suurmond D. Color atlas and synopsis of clinical
dermatology. USA: McGraw-Hill. 2003.p.6-13.
5 Corwin EJ. Buku saku patofisiologi.Edisi ke-3. Jakarta: EGC.2009.h.107-8.
6. Greenberg MI, Hendrickson RG, Silverberg M. Teks atlas kedokteran kedaruratan. Jilid
2. Jakarta: Erlangga Medical Series.2007.h.402-3.
7. T. M. Pal, N. S. de Wilde, M.M. Van Beurden, P. J. Coenraads and D. P. Bruynzeel.
Notification of occupational skin diseases by dermatologists in The Netherlands.
Occupational Medicine. 2008.

11