CASE REPORT

I. Identitas Pasien

1. Nama : Ahmad Hasanuddin

2. Umur : 43 Tahun
3. Pekerjaan : Karyawan Pabrik
4. Agama :Islam
5. Alamat : Komplek Ciceri Indah Jl. Nyi Mas Anjung Blok L no. 12
6. Tanggal dan Jam Masuk RS: 18 Oktober 2021
7. Tanggal Pemeriksaan : 18 Oktober 2021

II. Anamnesis
1. Anamnesis Dilakukan Secara : Autoanamnesis
2. Keluhan Utama : Kulit terlihat lebih kuning
3. Keluhan Tambahan : Malaise, Myalgia dan Anorexia

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. H datang ke RS dengan keluhan mata menguning sejak 1 minggu sejak
masuk rumah sakit. Keluhan disertai muntah lebih dari 5X sejak 2 jam sebelum
masuk rumah sakit. Muntah berupa makanan dan minuman yang telah dikonsumsi
pasien dan sekali muntah kurang lebih sebanyak 1 gelas aqua (250 ml). Tidak
didapatkan darah pada muntahan tersebut. Muntah diperberat jika pasien
melakukan aktivitas fisik dan berkurang jika pasien beristirahat. Keluhan
didahului demam sejak 5 hari yang lalu. Demam bersifat naik turun terutama
meningkat pada sore hari namun tidak menggigil. Pasien juga mengeluhkan
adanya perubahan warna urin menjadi lebih gelap dengan frekuensi tiga kali sejak
seminggu sebelum masuk rumah sakit. Terdapat nyeri perut kanan atas, nyeri
perut bersifat menetap sampai 30 menit dan mengganggu aktivitas. Gejala tersebut
tidak disertai rasa gatal pada kulit serta BAB putih seperti dempul dan kehitaman
tidak ada.
Pasien juga mengeluh badannya terasa sakit dan lemas sejak 2 minggu yang
lalu. Pasien mengatakan istrinya pernah menderita sakit kuning kurang lebih 1
tahun lalu dan sekarang sudah sembuh. Pasien tinggal serumah dengan istrinya.
Riwayat vaksinasi hepatitis B tidak ada. Riwayat pemakaian tato, penggunaan
jarum suntik dan transfuse disangkal. Riwayat penggunaan obat untuk mengurangi
nyeri tidak dijumpai.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Sakit Serupa : Disangkal
2. Riwayat Hipertensi : Disangkal
3. Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
4. Riwayat Asma : Disangkal
 5. Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
6. Riwayat Penyakit Ginjal : Disangkal
7. Riwayat ISK : Disangkal
8. Riwayat Alergi Obat : Disangkal
9. Riwayat Operasi : Disangkal
10. Riwayat Kelainan Kulit : Disangkal
11. Riwayat Penyakit Autoimun : Disangkal
12. Riwayat Penyakit Genetik : Disangkal

V. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat Penyakit Serupa : Dialami oleh Istri Pasien
2. Riwayat Hipertensi : Disangkal
3. Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
4. Riwayat Asma : Disangkal
5. Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
6. Riwayat Penyakit Ginjal : Disangkal
7. Riwayat Penyakit Genetik : Disangkal
8. Riwayat Penyakit Autoimun : Disangkal

VI. Riwayat Pemakaian Obat

1. Riwayat Pemakaian Obat saat Ada Keluhan: Pasien belum pernah melakukan
atau menjalani pengobatan medis tertentu untuk mengatasi keluhan ini.
2. Riwayat Pemakaian Obat Rutin: Pasien belum pernah melakukan atau
menjalani pengobatan medis tertentu sebelumnya.

VII. Riwayat Pribadi dan Sosial

1. Pasien bekerja sebagai Karyawan di Pabrik.
2. Pasien tinggal Bersama Isteri dan 3 orang anaknya
3. Pasien memiliki Riwayat Merokok 1 Bungkus / 3-4 hari sejak 3 tahun lalu
4. Pasien memiliki Riwayat meminum Alkohol sejak Kuliah yang lalu
5. Pasien suka memakan makanan bersantan dan berlemak
6. Pasien jarang berolahraga
7. Pasien tidur sebelum jam 9 malam
8. Hubungan pasien dengan tetangga baik

VIII. Status Generalis

1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
2. Kesadaran : ComposMentis GCS:E4V5M6
3. Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg
4. Nadi : 100X/ menit pada a. Radialis, Reguler, Kuat Angkat
5. Suhu : 36,5˚ C
6. Pernapasan : 20 X/ menit, Reguler, tidak ada suara napas patologis
7. Gizi :
a) Berat Badan : 60 Kg
b) Tinggi Badan : 165 Cm
c) IMT : 22 kg/m² Barat Badan Normal
IX. Aspek Kejiwaan
1. Tingkah Laku : Sopan
2. Proses Pikir : Koheren
3. Kecerdasan : Baik

X. Pemeriksaan Fisik
1. Kulit
a) Warna
b) Pucat
c) Jaringan Parut
2. Kepala
a) Bentuk
b) Rambut
c) Kulit Kepala
3. Mata
a) Palpebra
b) Konjungtiva
c) Sklera
d) Visus
4. Telinga
a) Bentuk & Ukuran
b) Darah & Cairan
c) Nyeri Tekan Tragus
5. Hidung dan Sinus Paranasal
a) Bentuk
b) Napas Cuping Hidung
c) Sekret
d) Nyeri Tekan Hidung/ Sinus Paranasal
6. Mulut
a) Bau Pernapasan
b) Faring
c) Tonsil
d) Hiperemis
e) Lidah
f)Uvula
7. Leher
a) JVP
b) Trakea
c) Kelenjar Tiroid
d) Kelenjar Limfe
e) KGB
8. Paru- Paru
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
 d) Auskultasi
9. Abdomen
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
10. Ekstremitas

Atas Bawah

Motori 5555/55 5555/55

k 55 55

Raba +/+ +/+

Sensori
k
Nyeri +/+ +/+

Bicep +/+

Tricep +/+
Refleks
Fisiolo
gis Patella +/+

Achille +/+
s

Refleks Chaddo
Patolog ck
is
Babins -/-
ki

Pulsasi +/+
A.
Dorsali
s Pedis

11. Genitalia
Pemeriksaan tidak dilakukan
12. Anorektal
Pemeriksaan tidak dilakukan

XI. Resume
Tn. H 43 tahun dating ke RS dengan keluhan utama sklera ikterik sejak 1
minggu SMSR. Keluhan disertai vomitus sebanyak 5 kali 2 jam sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan diawali dengan febris intermitten. Pasien juga mengeluhkan
nyeri di regio hipokondrium dextra , terdapat perubahan urin menjadi gelap dan
malaise. Pasien memiliki Riwayat kontak dengan penderita hepatitis B.
diketahui bahwa pasien merokok dan mengkonsumsi alcohol sejak 3 tahun yang
lalu. Pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, compos memtis dan tanda vital
 dalam batas normal. Tidak dijumpai ikterik pada kulit, hepar teraba 3 cm dibawah
arcus costae, kesan hepatomegaly (+) lainnya dalam batas normal. Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis, bilirubin dan urobilinogen urin
(+), SGOT SGPT ↑, hyperbilirubinemia, HBsAg (+) dan IgM Anti HBcAg (+).

XII. Permasalahan
• Hepatitis B
• Sklera Ikterik
• Urin Berwarna Coklat Tua
• Nyeri Tekan Regio Hipokondrium Dextra
• Hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae (kesan hepatomegaly)
• Peningkatan enzim hati
• Hiperbilirubinemia
• Bilirubin urin +
• HBsAg + dan IgM anti HBcAg +
• Leukositosis
• Plan Diagnosis : Immunoserologi (Anti-HBc, Anti-Hbe, HBeAg, HBV DNA),
USG Hepar
• Plan Terapi : Supportif, Curcuma dan Konsul/ Rujuk Penyakit Dalam
• Plan Edukasi : Mengatur Pola Makan, Istirahat yang Cukup, Menghindari
Faktor Resiko

XIII. Diagnosis Banding

1. Hepatitis B Viral Akut
2. Hepatitis C
3. Hepatitis Alkoholik Akut
4. Malaria
5. Leptospira

XIV. Diagnosis Kerja

Hepatitis B Viral Akut
XV. Rencana Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Imunoserologi
• Anti-HBc
• Anti-Hbe
• HBeAg
• HBV DNA
• Anti-Hbe
• IgM Anti HAV
• Anti HCV
2. Pemeriksaan USG Hepar
3. Pemeriksaan Urin Lengkap

XVI. Tatalaksana
1. Non- Farmakologi:
 a) Tirah Baring
b) Diet Kalori
Kebutuhan Kalori Harian:
=(10 x BB) + (6,25 x TB) – (5 x U) + 5
=(10 x 60) + (6,25 x 165) – (5 x 43) + 5
= 600 + 1.031,25 – 215 + 5
=1.421,25 kkal
c) Nilai Kebutuhan Energi:
1.421,25 X 1,2 X 1,4 = 2.392,74
Kkal. Diberikan secara bertahap 1700 kkal.
d) Protein15%=213,1875 gr
e) Lemak 25%=335,3125 gr
f)Karbohidrat 60%=852,75 gr
g) Diet Hati
h) Makanan Lunak
i) Tidak Minum Alkohol
j) Kurangi Lemak Jenuh
2. Farmakologi:
a) Injeksi Metoklopramid 3 X 10 mg IV
b) Injeksi Ibuprofen 2 X 400 mg IV
c) Curcuma 3 X 20 mg/ hari PO

XVII. Prognosis
1. Ad Vitam : Bonam
2. Ad Functionam : Dubia ad Bonam
3. Ad Sanactionam :Dubia ad Bonam

XVIII. Edukasi
1. Menjelaskan penyakit dan terapi yang akan dilakukan kepada pasien dan
keluarga
2. Hindari penggunaan jarum suntik dan alat tato
3. Lakukan olahraga setiap hari selama 30 menit seperti berjalan dan bersepeda
4. Hindari meminum kafein
5. Hindari meminum alcohol
6. Lengkapi vaksinasi