Laporan Kasus

Hepatitis B
Nama : Alma Aprilia Salsabila
NPM : 1102017017

Dosen Pembimbing: dr. Faizal Drissa Hasibuan Sp.PD K.HOM

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Periode 18 Oktober 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
1 1 STATUS
PASIEN
2
• Nama : Tn. H
• Usia : 43 Tahun

3
• Pekerjaan : Buruh
• Alamat : Komplek Ciceri Indah Blok J 13
• Jenis Kelamin : Laki- Laki
• Agama : Islam
4 • Tanggal Masuk RS: 18 Oktober 2021 Pukul 13.00 WIB
• Tanggal Pemeriksaan: 18 Oktober 2021 Pukul 13.00 WIB

5
1 1 ANAMNESIS
2
• Autoanamnesis:

• Tanggal : 18 Oktober 2021

3 • Pukul : 13.30 WIB

• Keluhan Utama:
Mata menguning sejak 1 minggu SMSR

4 • Keluhan Tambahan:
Malaise, Myalgia dan Anorexia

5
1 1 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
2 Tn. H datang ke RS dengan keluhan mata menguning sejak 1 minggu sejak masuk rumah sakit. Keluhan
didahului demam sejak 5 hari yang lalu. Demam bersifat naik turun terutama meningkat pada sore hari namun
tidak menggigil. Keluhan disertai muntah lebih dari 5X sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Muntah
berupa makanan dan minuman yang telah dikonsumsi pasien dan sekali muntah kurang lebih sebanyak 1 gelas
aqua (250 ml). Tidak didapatkan darah pada muntahan tersebut. Muntah diperberat jika pasien melakukan

3
aktivitas fisik dan berkurang jika pasien beristirahat. . Pasien juga mengeluhkan adanya perubahan warna urin
menjadi lebih gelap dengan frekuensi tiga kali sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit. Terdapat nyeri
perut kanan atas, nyeri perut bersifat menetap sampai 30 menit dan mengganggu aktivitas. Gejala tersebut
tidak disertai rasa gatal pada kulit serta BAB putih seperti dempul dan kehitaman tidak ada.
Pasien juga mengeluh badannya terasa sakit dan lemas sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengatakan

4 istrinya pernah menderita sakit kuning kurang lebih 1 tahun lalu dan sekarang sudah sembuh. Pasien tinggal
serumah dengan istrinya. Riwayat vaksinasi hepatitis B tidak ada. Riwayat pemakaian tato, penggunaan jarum
suntik dan transfuse disangkal. Riwayat penggunaan obat untuk mengurangi nyeri tidak dijumpai.

5
1 1
2 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Sakit Serupa: Disangkal
• Riwayat Hipertensi: Disangkal
3 •
•
•
Riwayat Diabetes Melitus: Disangkal
Riwayat Asma: Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung: Disangkal
• Riwayat Penyakit Ginjal: Disangkal
• Riwayat ISK: Disangkal
4
• Riwayat Alergi Obat: Disangkal
• Riwayat Operasi: Disangkal
• Riwayat Kelainan Kulit: Disangkal
• Riwayat Penyakit Autoimun: Disangkal
5
• Riwayat Penyakit Genetik: Disangkal
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU & KELUARGA
Riwayat Keluarga
• Riwayat Penyakit Serupa dialami oleh
Istri Pasien
•
•
Riwayat Hipertensi: Disangkal
Riwayat Diabetes Melitus: Disangkal
• Riwayat Asma: Disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung: Disangkal
• Riwayat Penyakit Ginjal: Disangkal
• Riwayat Penyakit Genetik: Disangkal
• Riwayat Penyakit Autoimun:
Disangkal
1 1
2 Riwayat Pemakaian Obat
• Riwayat Pemakaian Obat saat Ada
3
Keluhan:
Pasien belum pernah melakukan
atau menjalani pengobatan medis
tertentu untuk mengatasi keluhan
ini.
4 • Riwayat Pemakaian Obat Rutin:
Pasien belum pernah melakukan
atau menjalani pengobatan medis
tertentu sebelumnya.
5
RIWAYAT PEMAKAIAN
OBAT, PRIBADI &
SOSIAL
Riwayat Pribadi dan Sosial
• Pasien bekerja sebagai Karyawan di
Pabrik.
• Pasien tinggal Bersama Isteri dan 3
orang anaknya
• Pasien memiliki Riwayat Merokok 1
Bungkus / 3-4 hari sejak 3 tahun lalu
• Pasien memiliki Riwayat meminum
Alkohol sejak SMA
• Pasien suka memakan makanan
bersantan dan berlemak
• Pasien jarang berolahraga
• Pasien tidur sebelum jam 9 malam
• Hubungan pasien dengan tetangga baik
 STATUS
1 GENERALIS
2 2 •
•
• Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang
Keadaan Umum:
• Kesadaran: ComposMentis GCS:E4V5M6
Kesadaran:
• Tekanan darah: 120/ 80 mmHg
• Tekanan darah:
• Nadi: 110X/ menit pada a. Radialis, Reguler, Kuat Angkat
• Nadi:

3
• Suhu: 38,5◦ C pada Axilla
• Suhu:
• Pernapasan: 16 X/ menit, Reguler, tidak ada suara napas patologis
• Pernapasan:
• Status Gizi:
• Status Gizi:
• Berat Badan: 60 Kg
• Berat Badan:
• Tinggi Badan: 165 cm
• Tinggi Badan:

4
• IMT: 22 kg/m² Barat Badan Normal
• IMT:

5
1 ASPEK KEJIWAAN

2 2
• •Tingkah
Tingkah Laku : Sopan
Laku

3 • •Proses
Proses Pikir : Koheren
Pikir:
• •Kecerdasan:
Kecerdasan : Baik

4
5
 PEMERIKSAAN
1 FISIK
2 2 Kulit Mata
• Warna : Sawo Matang • Palpebra: Normal
• Pucat : Tidak Ada • Edema:-/-, Hiperemis:-/-

3 •
•
Jaringan Parut : Tidak Ada
Turgor : Tidak Ada
•
•
•
Konjungtiva Pucat: -/-
Sklera Ikterik: +/+ (Kuning)
Lain-lain: Pupil Bulat Isokor 3
mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+

4
Kepala
Kepala Telinga
• Bentuk : Normochepal
• Rambut : Warna Hitam, tidak • Bentuk : Normal
mudah dicabut • Daun Telinga : Luka (-/-)
• Kulit Kepala : Normal •

5
Pendengaran : Normal
• Luka (-), Sikatrik (-), Tumor (-) • Sekret : (-)
 PEMERIKSAAN
1 FISIK
2 2 •
Hidung & Sinus Paranasal
Bentuk : Normal
Leher
• Napas Cuping Hidung; (-/-)
• Sekret : (-/-) • JVP : 5+2 cmH2O

3 •
•
Epistaksis : (-/-)
Nyeri Tekan Hidung/ Sinus
Paranasal : (-/-)
• Trakea : Ditengah, Tidak ada
Deviasi
• Tiroid : Tidak ada Pembesaran
• KGB : Tidak ada Pembesaran

4 •
•
Mulut
Bau Pernapasan: Normal
Faring : Tidak Hiperemis
• Tonsil : T1T1, Hiperemis (-/-)

5
• Lidah :Papil tidak atrofi, papil kasar,
lidah kotor (-/-)
• Uvula :Letak ditengah, tidak deviasi
 PEMERIKSAAN
1 FISIK
2 2 Paru-Paru

• Inspeksi:

3 Pergerakan dinding dada statis dan dinamis Normal, Bentuk Dada Normal, Tidak
Ada Kelainan Dinding Dada
• Palpasi
Fremitus Taktil dan Fermitus Vokal Dada Normal. Tidak Ada Nyeri Tekan. Tidak
Teraba Massa

4 • Perkusi
Sonor pada Seluruh Lapang Paru
• Auskultasi:
Suara Napas Vesikuler (+/+)
Suara Napas Tambahan: Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

5
 PEMERIKSAAN
1 FISIK
2 2 Jantung
• Inspeksi:
Iktus KordisTerlihat
• Palpasi:

3 Iktus Kordis teraba di ICS 5 Linea Midclavicula Sinistra

• Perkusi
• Batas Jantung Kanan: ICS 4 Linea Parasternalis Dextra
• Batas Jantung Kiri : ICS 5 Linea Midklavikularis Sinistra

4
• Batas Pinggang Jantung: ICS 3 Linea Parasternalis Sinistra
• Auskultasi:
• Bunyi Jantung I/ II Reguler, Gallop (-/-), Murmur (-/-)
• Aorta : A1<A2
• Pulmonal :P1<P2

5
• Mitral : M1>M2
• Trikuspid : T1>T2
1 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

2
• Inspeksi:
• Tampak membesar simetris
• Warna Kulit tidak tampak ikterik
• Venektasi (-), Massa (-), Sikatriks (-)
• Tidak Tampak Pergerakan Peristaltik Usus
• Palpasi:

3 3 • Nyeri Tekan Regio Hipokondrium Dextra (+)

• Hepar teraba 3 cm dibawah arcus costae, tepi tajam, permukaan rata dan konsistensi lunak
• Lien tidak teraba
• Undulasi (-)
• Ballotement Ginjal (-)

4
• Defans Muscular (-)
• Perkusi:
• Timpani pada seluruh lapang abdomen
• Shifting Dullnes (-)
• Nyeri Ketuk Ginjal (-)

5 • Auskultasi:
• Bising Usus (+) pada seluruh lapang abdomen 10 X/ menit
1 PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas

2 Motorik
Atas
5555/5555
Bawah
5555/5555
Raba +/+ +/+
Sensorik

3 3
Nyeri +/+ +/+
Bicep +/+
Tricep +/+
Refleks Fisiologis
Patella +/+

4 Refleks Patologis
Achilles
Chaddock
+/+

Babinski -/-

5 Pulsasi A. Dorsalis Pedis +/+

1 PEMERIKSAAN FISIK

2 Genitalia Anorektal

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3 3 pemeriksaan genitalia pemeriksaan anorektal

4
5
1 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

2 Hematologi Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 14 g/dL 12-16 g/dL
Hematokrit 42% 40-52%

3 3 Eritrosit
Leukosit
5,21 Juta/μL
11.000/ μL
4,4-5,9juta/μL
5.000-10.000/ μL
Trombosit 313.000/ μL 150.000- 400.000/ μL

4 LED 7 mm/jam

5
1 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

2 Kimia Klinik
SGOT (AST) 100 μL 5-40 μL
SGPT (ALT) 150 μL 5-35 μL

3 3 Alkali Phospate (ALP)

Bilirubin Total
61 μL
2,90 mg/dL
30-115 μL
0,3-1,3 mg/dL
Bilirubin Direk 1,50 mg/dL 0,1-0,4 mg/dL

4
Bilirubin Indirek 0,6 mg/dL 3,5- 5,2 g/dL
Albumin 3,8 g/dL 3,5- 5,2 g/dL
GDS 83 Mg/dL <125

5
1 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

2 Warna
Kejernihan
Coklat Tua
Jernih
Kuning

Bau -
Buih -

3 3 Berat Jenis
Eritrosit
1025
2 Sel/ μL
1005-1030
0-3 Sel/ μL
Leukosit 5 Sel/ μL 0-10 Sel/ μL

4
Ca Oxalat - Negatif
Nitrit - Negatif
Silinder - Negatif

5
Uribilinogen +3 Negatif
Bilirubin +1 Negatif
1 PEMERIKSAAN
PENUNJANG

2 Imunologi
HBsAg Reaktif Nonreaktif

3 3
IgM Anti-HBcAg Reaktif Nonreaktif

4
5
1 RESUME

2 Tn. H 43 tahun dating ke RS dengan keluhan utama sklera ikterik

sejak 1 minggu SMSR. Keluhan disertai vomitus sebanyak 5 kali 2 jam
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan diawali dengan febris
intermitten. Pasien juga mengeluhkan nyeri di regio hipokondrium

3 3 dextra, terdapat perubahan urin menjadi gelap dan malaise. Pasien

memiliki Riwayat kontak dengan penderita hepatitis B. diketahui
bahwa pasien merokok dan mengkonsumsi alcohol sejak 3 tahun yang
lalu. Pemeriksaan fisik tampak sakit sedang, compos memtis dan tanda

4 vital dalam batas normal. Tidak dijumpai ikterik pada kulit, hepar
teraba 3 cm dibawah arcus costae, kesan hepatomegaly (+) lainnya
dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
leukositosis, bilirubin dan urobilinogen urin (+), SGOT SGPT ↑,

5 hyperbilirubinemia, HBsAg (+) dan IgM Anti HBcAg (+).

1 PERMASALAHAN

2 •
•
•
Hepatitis B
Sklera Ikterik
Urin Berwarna Coklat Tua
• Nyeri Tekan Regio Hipokondrium Dextra

3 •
•
•
Hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae (kesan hepatomegaly)
Peningkatan enzim hati
Hiperbilirubinemia
• Bilirubin urin +
• HBsAg + dan IgM anti HBcAg +

4
• Leukositosis

4 •
•
•
Plan Diagnosis : Immunoserologi (Anti-HBc, Anti-Hbe, HBeAg, HBV DNA), USG Hepar
Plan Terapi : Supportif, Curcuma dan Konsul/ Rujuk Penyakit Dalam
Plan Edukasi : Mengatur Pola Makan, Istirahat yang Cukup, Menghindari Faktor Resiko

5
1 DIAGNOSIS BANDING

2
3
1. Hepatitis B Viral Akut
2. Hepatitis C
3. Hepatitis Alkoholik Akut
4. Malaria
5. Leptospira

4 4
5
1 DIAGNOSIS KERJA

2
3 1. Hepatitis B Viral Akut

4 4
5
1 RENCANA PEMERIKSAAN

2 • Pemeriksaan Imunoserologi
• Anti-HBc
• Anti-Hbe

3 • HBeAg
• HBV DNA
• Anti-Hbe
• IgM Anti HAV
• Anti HCV

4 4
• Pemeriksaan USG Hepar
• Pemeriksaan Urin Lengkap

5
1 PENATALAKSANAAN
Non- Farmakologi

2
• Diet Kalori
• Protein15%=213,1875 gr

3 • Tirah Baring • Kebutuhan Kalori Harian:

=(10 x BB) + (6,25 x TB) – (5 x U) + 5 • Lemak 25%=335,3125 gr
=(10 x 60) + (6,25 x 165) – (5 x 43) + 5 • Karbohidrat 60%=852,75 gr
= 600 + 1.031,25 – 215 + 5
=1.421,25 kkal

4 4 • Nilai Kebutuhan Energi:

• Diet Hati
• Makanan Lunak

5
1.421,25 X 1,2 X 1,4 = 2.392,74 • Tidak Minum Alkohol
Kkal. Diberikan secara bertahap • Kurangi Lemak Jenuh
1700 kkal.
1 PENATALAKSANAAN

2 Farmakologi

3 • Injeksi Metoklopramid 3 X 10 mg IV
• Injeksi Ibuprofen 2 X 400 mg IV
• Curcuma 3 X 20 mg/ hari PO

4
5
1 PROGNOSIS

2
• Ad Vitam : Bonam

3 • Ad Functionam : Dubia ad Bonam

• Ad Sanactionam :Dubia ad Bonam

4
5
1 EDUKASI

2 • Menjelaskan penyakit dan terapi yang akan dilakukan kepada pasien

dan keluarga
• Hindari penggunaan jarum suntik dan alat tato
• Lakukan olahraga setiap hari selama 30 menit seperti berjalan dan

3 bersepeda
• Hindari meminum kafein
• Hindari meminum alcohol
• Lengkapi vaksinasi

4
5