SKILL LAB

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

KASUS KLIEN SEHAT

SKENARIO
Seorang perawat puskesmas datang ke rumah keluarga Bapak Raja yang bersuku
melayu dan bertempat tinggal di desa Durian Runtuh RT 01 RW 01 untuk melakukan
pengkajian sehat pada anak Bapak Raja yang usia balita yaitu Putra usia 5,5 tahun Tinggi
badan: 120 cm dan BB: 16 Kg. Pada saat melakukan pengkajian perawat menanyakan
perkembangan Putra kepada Ibunya sambil perawat juga melakukan observasi langsung
kepada Putra. Ibu Putra mengatakan anaknya suka menonton TV kartun Batman dan tidak
jarang Putra berkhayal jadi batman dengan membuat sayap batman dari kain sarung yang
diikatkan ke leher kemudian berdiri didepan kipas angin seolah-olah terbang setelah itu Putra
akan bersilat seperti gaya batman sedang berkelahi dan ini sering dia lakukan ke temannya
kebetulan anak tetangga ada juga yang seusia anak saya. Putra sekarang sudah bisa ditinggal
sebentar kadang saya menitipkan putra ke tetangga kalau saya mau ke pasar sambil saya
beritahu kalau mau makan, BAB dan BAK bilang sama Ibunya Farhan (ibu teman Putra)
supaya bantu ke kamar mandi. Selain itu saya ingatkan juga kalau Putra tidak boleh main di
jalan. Putra saat ini sudah mengenal 4 warna hitam, merah, hijau dan kuning, dan sudah bisa
meminta sesuatu kalau dia menginginkan sesuatu. Putra juga sudah bisa dimintain tolong
yang sederhana misalnya minta tolong mengambil air minum dll. Putra juga sudah mengenal
kalau dirinya laki-laki dan temannya Ratu perempuan. Putra anaknya periang, ramah dan
mudah akrab dengan orang lain. Rasa ingin tahu nya tinggi bahkan dia pernah ikut anak-anak
tetangga ke mesjid saking inginnya melihat orang sholat ramai-ramai (jamaah). Nah agar dia
bisa ke mesjid dengan anak-anak tetangga maka setiap sore menjelang magrib pasti dia sudah
siap rapi bawa kopiah untuk magrib kemesjid.
Ibu Putra juga menceritakan Putra ini anak ke 2 dari 2 bersaudara, Kakak Putra
bernama Putri berusia 8 tahun. Ibu Putra mengatakan Kondisi kesehatan Putra sehat, dulunya
lahir normal ditolong oleh bidan puskesmas, riwayat imunisasi lengkap di Posyandu, ASI
ekslusif selama 2 tahun, selama kecil sampai dengan saat ini penyakit yang dialami Putra
batuk, pilek, demam dan asma. Pernah Putra waktu usia 6 bulan dirawat di RS selama 5 hari
karena sakit asma nya. Kebetulan memang saya (Ibu Putra) ada penyakit asma dan penyakit
keturunan kalau dari bapak Putra Diabetes melitus. Karena saya tahu sakit asma bisa
1|Modul Skill Lab Keperawatan Kesehatan Jiwa I
kambuhan maka saya selalu waspada misalnya selalu bersih bersih rumah karena debu bisa
menyebabkan asma, putra juga punya masker untuk menghirup obat kalau di beri terapi asap
di klinik dan Putra sendiri sudah tau dia kalau dia main lari-lari, dekat-dekat asap
pembakaran bisa membuat asma nya kambuh. Kebetulan waktu itu pernah kambuh asmanya
terus saya disarankan oleh dokter klinik untuk membeli masker kalau sewaktu-waktu
diberikan terapi asap. Untungnya keluarga kami terdaftar sebagai peserta BPJS jadi kalau
berobat di klinik itu gratis. Dan alhamdulillah kami yakin penyakit asma ini bisa diobati asal
menghindari penyebabnya.Obat yang diberikan dokter kalau asma nya kambuh berupa
botolan kecil kaca namanya bisolvon dan diberikan kalau asma kambuh dan di terapi asap.
Sekarang alhamdulillah asmanya jarang kambuh. Jadi saya tidak terlalu memikirkan
penyakit asmanya. Yang saya pikirkan semoga Putra bisa tumbuh sehat seperti anak
seusianya. Saya dan suami berupaya untuk mendapatkan informasi2 tentang perkembangan
anak misalnya

Pertanyaan:
1. Bagaimanakah pengkajian pada kasus tersebut?
2. Bagaimanakah Mengelompokkan data sesuai data yang didapatkan?
3. Apakah Diagnosis Keperawatan yang dapat di rumuskan?

2|Modul Skill Lab Keperawatan Kesehatan Jiwa I

 MODUL SKILL LAB
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KASUS KLIEN SEHAT
Oleh: Ns. Fathra Annis N, M.Kep., Sp.Kep.J

A. PENDAHULUAN
Perkembangan individu terjadi secara simultan antara dimensi fisik, kognitif, psikososial,
moral dan spiritual. Masing – masing dimensi mempunyai peran yang sama pentingnya untuk
membentuk kepribadian yang utuh. Perkembangan adalah proses yang dinamis dan
berkelanjutan sepanjang kehidupan. Erik Erikson (2000) menjelaskan perkembangan
psikososial mempunyai delapan tahap perkembangan: bayi, kanak – kanak, pra sekolah, usia
sekolah, remaja, dewasa muda, dewasa dan lanjut usia. Proses perkembangan yang optimal
akan tercapai bila individu diberikan stimulasi/aktivitas tertentu yang akan merangsang
perkembangan kemampuan psikososial. Ketidakseimbangan psikologis terjadi bila seseorang
tidak dapat beradaptasi terhadap tuntutan secara internal maupun eksternal untuk mencapai
tugas perkembangan tertentu sesuai tahapan usia.
Sejalan dengan perkembangan ilmu kesehatan jiwa maka perawat CMHN perlu dibekali
pengetahuan dan kemampuan untuk menstimulasi perkembangan individu di masyarakat
maupun mengantisipasi dan mengatasi penyimpangan yang menyertai perkembangan
psikososial individu di masyarakat.

B. STANDAR KOMPETENSI
Tujuan Pembelajaran:
1. Tujuan Instruksional Umum
Mahasiswa mampu melakukan proses keperawatan pada kasus klien sehat
2. Tujuan Instruksional Khusus
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada kasus klien sehat
b. Mahasiswa mampu mengelompokkan data hasil pengkajian sesuai dengan
format pengkajian
c. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosis keperawatan

3|Modul Skill Lab Keperawatan Kesehatan Jiwa I

C. TINJAUAN TEORI
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah pasien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi,
faktor presipitasi, penilaian terhadap stresor, sumber koping, dan mekanisme koping (Stuart
& Laraia, 2005; Stuart, 2009). Data yang didapat dapat dikelompokkan menjadi dua macam,
yaitu data objektif yang ditemukan secara nyata melalui observasi atau pemeriksaan langsung
oleh perawat dan data subjektif, yaitu data yang disampaikan secara lisan oleh pasien dan
keluarga melalui wawancara. Data yang langsung didapat oleh perawat disebut data primer
dan data yang diambil dari hasil pengkajian atau catatan tim kesehatan lain (dokumen rekam
medis) disebut data sekunder.
Umumnya sejumlah masalah keperawatan pasien saling berhubungan dan dapat
digambarkan sebagai pohon masalah. Agar penentuan pohon masalah dapat dipahami dengan
jelas, penting untuk diperhatikan tiga komponen yang terdapat pada pohon masalah, yaitu
penyebab (causa), masalah utama (core problem), dan akibat (effect).
Masalah utama adalah prioritas masalah pasien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh
pasien. Umumnya masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama.
Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah pasien yang merupakan penyebab masalah
utama. Masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu masalah yang lain, demikian
seterusnya. Akibat adalah salah satu dari beberapa masalah pasien yang merupakan
efek/akibat dari masalah utama. Efek ini dapat pula menyebabkan efek yang lain, demikian
seterusnya.

4|Modul Skill Lab Keperawatan Kesehatan Jiwa I

 FORMAT PENGKAJIAN TAMBAHAN KHUSUS UNTUK KLIEN SEHAT
(SESUAIKAN DENGAN USIA PERKEMBANGAN YANG AKAN DIKAJI)

A. IDENTITAS
1. Nama : …………………………………………………………….
2. Umur : …………bulan
3. Jenis kelamin : L/P (coret yang tidak perlu)
4. Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL
Uraikan karakteristik perilaku yang diperlihatkan anak pra sekolah dengan
memberi tanda  pada bagian ( )
( ) Berkhayal dan kreatif
( ) Bermain dengan benda – benda yang ada di rumah
( ) Mudah berpisah dengan orangtua
( ) Memperlihatkan kreativitas dan kemampuan berkhayal
( ) Menikmati bermain dengan teman seusianya bersama-sama
( ) Mengetahui tindakan yang benar dan salah dan mau mengikuti perintah
( ) Mengetahui minimal 4 warna
( ) Bicara menggunakan kalimat yang panjang
( ) Mengenal jenis kelaminnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

……………………………………

5|Modul Skill Lab Keperawatan Kesehatan Jiwa I

 FORMAT PENGKAJIAN

KLIEN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

RISIKO (PSIKOSOSIAL) DAN SEHAT (PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL)

A. INFORMASI UMUM
a. Inisial Klien : _______________________
b. Usia : _______________________
c. Jenis Kelamin : _______________________
d. Suku : _______________________
e. Pendidikan Terakhir : _______________________
f. Pekerjaan : _______________________
g. Status Perkawinan : _______________________
h. Alamat : _______________________
______________________________________________

i. Data Keluarga/ Genogram :

B. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________
C. KONDISI/KELUHAN SAAT INI
(Tuliskan Data Hasil Ceklist Yang Ditemukan Pada Format Khusus Yang Sesuai Perkembangan Klien)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

D. PENILAIAN (RESPON) TERHADAP STRESOR (MASALAH)

(Pada klien sehat bagaimana penilaian nya terhadap tugas perkembangan yang dialaminya)
a. Kognitif : __________________________________________
___________________________________________________
__________________________________________________

b. Fisiologis : _________________________________________
___________________________________________________

c. Afektif : ___________________________________________
________________________________________________

6|Modul Skill Lab Keperawatan Kesehatan Jiwa I

 d. Perilaku dan sosial : __________________________________
___________________________________________________

E. SUMBER KOPING
a. Kemampuan personal : _______________________________
__________________________________________________

b. Dukungan sosial : ___________________________________

__________________________________________________

c. Material assets : _____________________________________

__________________________________________________

d. Keyakinan positif : ___________________________________

__________________________________________________

F. MEKANISME KOPING
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
G. TERAPI MEDIK (bila ada)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________________

H. ANALISA DATA
Data Diagnosis Keperawatan

Subjektif : --------------------------------------------

Objektif :

Pekanbaru, ...........................2019
Mahasiswa,
__________________

7|Modul Skill Lab Keperawatan Kesehatan Jiwa I

 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
UNTUK KLIEN SEHAT DAN MASALAH KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL (RISIKO)

A. INFORMASI UMUM
a. Isi sesuai dengan kondisi klien
b. Buat genogram kondisi keluarga klien dan beri keterangan yang sesuai

B. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

 Uraikan riwayat kesehatan klien, sesuaikan dengan usia klien saat ini (jika perlu
dimulai dari proses kehamilan s.d usia saat ini).
 Jika ada masalah kesehatan sebutkan
 Termasuk riwayat imunisasi, riwayat penyakit keturunan/genetik, penyakit fisik
yang pernah diderita, riwayat hospitalisasi, riwayat cedera/trauma fisik, trauma
psikologis/sosial, kehilangan, terpapar zat kimia/radiasi, gangguan nutrisi,
riwayat merokok/alkohol/NAPZA.

C. KONDISI/KELUHAN SAAT INI

 Jelaskan kondisi/keluhan klien saat ini, dapat berupa penyakit fisik, kondisi
psikologis, maupun sosialnya.
o Psikologis : berbagai masalah psikologis, seperti ketakutan, trauma, dan
kondisi lain yang perlu bantuan untuk adaptasi. Berikan penjelasan yang
spesifik.
o Sosial : dikaitkan dengan kehilangan anggota keluarga, kehilangan pekerjaan,
tempat tinggal, dan harta benda sehingga kehidupan sosial klien terganggu.
o Fisik : dikaitkan dengan masalah kesehatan secara fisik, seperti kehilangan
anggota tubuh, penyakit akut, kronik, terminal, dll sebutkan penyakitnya
(diagnosa medis).
 Jelaskan sudah berapa lama keluhan ini dirasakan.

D. PENILAIAN (RESPON) TERHADAP STRESOR (MASALAH)

a. Kognitif : jelaskan apa yang klien pikirkan terkait kondisinya saat ini.
b. Fisiologis : jelaskan apakah kondisi klien saat ini mempengaruhi kesehatan
secara fisik atau perubahan-perubahan secara fisiologis akibat kondisi saat ini
(misal TTV, pola tidur, pola makan, dll)
c. Afektif : jelaskan apa yang klien rasakan terkait kondisinya saat ini
d. Perilaku dan sosial : jelaskan apa yang klien lakukan terkait kondisinya saat ini,
apakah perilaku klien berubah karena kondisinya saat ini, bagaimana hubungan
sosial klien sejak mengalami masalah ini, apakah kondisi klien saat ini
mengakibatkan perubahan tingkat ekonomi/pekerjaan klien.

8|Modul Skill Lab Keperawatan Kesehatan Jiwa I

E. SUMBER KOPING
a. Kemampuan personal : jelaskan apa yang klien ketahui tantang solusi/tindakan
untuk mengatasi kondisinya saat ini.
b. Dukungan sosial : jelaskan dukungan sosial apa saja yang diterima klien dalam
mengatasi kondisinya, siapa saja yang memberikan dukungan pada klien (misal :
keluarga, ortu, kelompok sebaya, keleompok tertentu, kader kesehatan, dan
kelompok sosial lain-lain).
c. Material assets : jelaskan bagaimana kondisi ekonomi keluarga, adakah
asuransi/jaminan kesehatan klien, bagaimana kemampuan akses terhadap
pelayanan kesehatan, adakah kendala?
d. Keyakinan positif : jelaskan bagaimana keyakinan diri klien terhadap kondisinya
saat ini (masalah yang dihadapi), keyakinan klien pada petugas kesehatan

F. MEKANISME KOPING
Jelaskan apa yang dilakukan klien saat ini dalam menghadapi atau mengatasi
masalahnya.

G. TERAPI MEDIK
Uraiakan terapi medis dan dosisnya yang diterima klien sesuai dengan kondisinya
saat ini.

H. ANALISA DATA
Lakukan analisa data sesuai dengan hasil pengkajian.

I. DIAGNOSA/MASALAH KEPERAWATAN
Tuliskan daftar diagnosis keperawatan sesuai dengan analisa data.

9|Modul Skill Lab Keperawatan Kesehatan Jiwa I

Contoh :
1. GAMBARAN KASUS
Seorang perawat puskesmas datang ke rumah keluarga Bapak Raja untuk melakukan
pengkajian sehat pada anak Bapak Raja yang usia balita yaitu Putra usia 5,5 tahun.
Pada saat melakukan pengkajian perawat menanyakan perkembangan Putra kepada
Ibunya sambil perawat juga melakukan observasi langsung kepada Putra. Ibu Putra
mengatakan anaknya suka menonton TV kartun Batman dan tidak jarang Putra
berkhayal jadi batman dengan membuat sayap batman dari kain sarung yang diikatkan
ke leher kemudian berdiri didepan kipas angin seolah-olah terbang setelah itu Putra
akan bersilat seperti gaya batman sedang berkelahi dan ini sering dia lakukan ke
temannya kebetulan anak tetangga ada juga yang seusia anak saya. Putra sekarang
sudah bisa ditinggal sebentar kadang saya menitipkan putra ke tetangga kalau saya
mau ke pasar sambil saya beritahu kalau mau makan, BAB dan BAK bilang sama
Ibunya Farhan (ibu teman Putra) supaya bantu ke kamar mandi. Selain itu saya
ingatkan juga kalau Putra tidak boleh main di jalan. Putra saat ini sudah mengenal 4
warna hitam, merah, hijau dan kuning, dan sudah bisa meminta sesuatu kalau dia
menginginkan sesuatu. Putra juga sudah bisa dimintain tolong yang sederhana
miasalnya minta tolong mengambil air minum dll. Putra juga sudah mengenal kalau
dirinya laki-laki dan temannya Ratu perempuan.

2. ANALISA DATA
Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien sehat dari kelompok data
yang dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai berikut :
Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan :
A. Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, klien hanya memerlukan
pemeliharaan kesehatan dan memerlukan follow up secara periodik karena tidak
ada masalah serta klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah
B. Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan promosi
sebagai program antisipasi terhadap masalah

10 | M o d u l S k i l l L a b K e p e r a w a t a n K e s e h a t a n J i w a I
 Analisa Data Diagnosis Keperawatan
Data Subjektif:
Ibu Putra mengatakan anaknya suka menonton TV Potensial mengembangkan
kartun Batman dan tidak jarang Putra berkhayal jadi inisiatif
batman dengan membuat sayap batman dari kain
sarung yang diikatkan ke leher kemudian berdiri
didepan kipas angin seolah-olah terbang setelah itu
Putra akan bersilat seperti gaya batman sedang
berkelahi dan ini sering dia lakukan ke temannya
kebetulan anak tetangga ada juga yang seusia anak
saya. Putra sekarang sudah bisa ditinggal sebentar
kadang saya menitipkan putra ke tetangga kalau saya
mau ke pasar sambil saya beritahu kalau mau makan,
BAB dan BAK bilang sama Ibunya Farhan (ibu
teman Putra) supaya bantu ke kamar mandi. Selain
itu saya ingatkan juga kalau Putra tidak boleh main di
jalan. Putra saat ini sudah mengenal 4 warna hitam,
merah, hijau dan kuning, dan sudah bisa meminta
sesuatu kalau dia menginginkan sesuatu. Putra juga
sudah bisa dimintain tolong yang sederhana
miasalnya minta tolong mengambil air minum dll.
Putra juga sudah mengenal kalau dirinya laki-laki
dan temannya Ratu perempuan.

Data Objektif:
Klien tampak melakukan sesuai dengan yang
disampaikan ibunya. Klien mengakui bahwa dia
menyukai batman dan sedang bermain seperti batman
bersama temannya. Klien mampu menyebutkan 3
warna yang ada di bajunya, klien mampu memahami
perintah sederhana.

11 | M o d u l S k i l l L a b K e p e r a w a t a n K e s e h a t a n J i w a I
C. Metode
1. Diskusi
2. Role play

D. Prosedur Pelaksanaan
1. Mahasiswa dengan bimbingan instruktur membaca dan memahami prosedur,
materi serta skenario
2. Mahasiswa secara berpasangan melakukan role play (peran perawat, klien dan
orang tua klien)
3. Bersama instruktur dan mahasiswa yang lain mendiskusikan penampilan (role
play), pembimbing memberikan feed back
4. Mahasiswa yang berperan sebagai perawat melakukan dokumentasi hasil
pengkajian ke dalam format pengkajian
5. Bersama instruktur mendiskusikan pendokumentasian hasil pengkajian.
6. Prosedur 2-5 dilakukan kembali untuk mahasiswa yang lain (bergantian).

E. PENILAIAN

N POIN KET
ASPEK YANG DINILAI
O
1 2 3
1 Mengumpulkan data yang konprehensif
dan akurat sesuai format pengkajian
Identitas Klien
Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Kondisi Keluhan Saat ini

Penilaian (Respon) Terhadap Stresor
masalah
Sumber Koping
Mekanisme Koping
Aspek Medik
2 Mengelompokkan data pengkajian
3 Merumuskan diagnosa berdasarkan
masalah yang ditemukan sesuai dengan
kebutuhan klien
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan

Nilai Total :……………………………………

Penguji :

12 | M o d u l S k i l l L a b K e p e r a w a t a n K e s e h a t a n J i w a I
Daftar Pustaka

Keliat, BA, herawati, N, Panjaitan, RU, & Daulima, NHC. (2006). Proses Keperawatan
kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC

Stuart, GW. (2009). Principles and Practice of Psychiatric Nursing. 9th Ed. Missouri :
Mosby, Inc

Stuart, G.W. & Laraia, M.T. (2005). Principles and Practice of Psychiatric Nursing, 8th ed.
Missouri : Mosby, Inc.

13 | M o d u l S k i l l L a b K e p e r a w a t a n K e s e h a t a n J i w a I