INFORMED CONSENT

Penjelasan mengenai penelitian:

Evaluasi program Kesehata Jiwa dengan topik “Peningkatan cakupan pengobatan pada
Orang Dengan Gangguan Jiwa Berat (ODGJ) Berat” mengangkat sebuah penelitian mix metode,
kuantitatif dan kualitatif dengan pendekatan studi kasus yang melibatkan data yang diperoleh
dari pasien dan keluarga pasien. Penelitian dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah, lalu
dilakukan wawancara singkat (sekitar 20-30 menit) terhadap keluarga pasien dan pasien sendiri.
Data yang diperoleh nantinya akan dilengkapi oleh peneliti dalam lembar status kunjungan
rumah (home visit) yang telah didesain oleh peneliti. Kami sangat berharap saudara/i bisa ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini. Saudara/I tidak perlu khawatir akan pengisian kuesioner ini,
peneliti akan menjamin kerahasiaan hasil penelitian ini. Saudara/i bebas untuk berpartisipasi atau
menolak berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika Saudara/i bersedia berpartisipasi dalam
penelitian ini, Saudara/i dapat membubuhkan tanda tangan pada formulir persetujuan (informed
consent) di bawah ini.

Jakarta, ....................... 20....

Menyetujui, Peneliti,

Responden

(....................................) (..............................)
 STATUS PASIEN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

1. A. Identitas pasien
Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Alamat pasien :
Suku Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Status perkawinan :
Status dalam keluarga :
Terdiagnosis sejak :
Diagnosis Terakhir :
No. telp. yang bisa dihubungi :
Status BPJS :
Berobat/ tidak berobat, jika berobat teratur / tidak :

B. Identitas Keluarga Pasien

Nama :
Usia :
Alamat (Serumah/tidak) :
Suku Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Hubungan dengan pasien :
Merawat pasien sejak :
No. telp. yang bisa dihubungi :

2. Riwayat penyakit pasien

a. Riwayat penyakit kejiwaan dan riwayat pengobatan

Petunjuk: Pemeriksa menanyakan riwayat penyakit kejiwaan secara garis besar dan menanyakan
riwayat pengobatan pasien hingga sekarang (terutama mengenai jenis obat yang diminum dan
kepatuhan minum obat)

b. Riwayat medis (ditanyakan secara autoanamnesis dan alloanamnesis)

Petunjuk: Jika pasien memiliki penyakit medis sesuai pernyataan pada kolom “daftar penyakit
medis, pemeriksa dapat memberi tanda ceklis pada kolom “Ya”, sedangkan jika pasien tidak
memiliki penyakit medis, pemeriksa dapat memberi tanda ceklis pada kolom “Tidak”

No. Daftar penyakit medis Ya Tidak

1. Epilepsi
2. Stroke
3. Tumor otak
4. Demensia
5. Penyakit menular seksual
6. HIV/AIDS
7. Tuberkulosis
8. Riwayat trauma kepala/leher
9. Penyakit lainnya
(Jika ”Ya”, mohon diberikan desktipsi singkat mengenai penyakit yang ada)
...........................................................................

...........................................................................

c. Riwayat penggunaan NAPZA

Petunjuk: Jika pasien pernah menggunakan salah satu dari NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan
Zat Adiktif) sesuai pernyataan pada kolom “daftar penggunaan NAPZA”, pemeriksa dapat
memberi tanda ceklis pada kolom “Ya”, sedangkan jika pasien tidak pernah menggunakan
NAPZA, pemeriksa dapat memberi tanda ceklis pada kolom “Tidak”

No. Daftar penggunaan NAPZA Ya Tidak

1. Alkohol (minum-minuman keras)
2. Opioid (morfin, heroin, putaw, candu)
3. Ganja (marijuana, cimeng, gele, hashish,
gorilla)
4. Obat penenang (pil BK, Xanax, pil
anjing gila, pil magadon, Trihex)
5. Obat stimulant (kokain, ekstasi, shabu-
shabu)
6. Minuman berkafein (kopi, teh)
7. Tembakau (Rokok)

d. Riwayat penyakit keluarga

3. Riwayat Pengobatan (ditanyakan secara alloanamnesis dan autoanamnesis)

Petunjuk: Pemeriksa menanyakan riwayat pengobatan serta hal-hal yang berkaitan dengan

pengobatan sesuai dengan kolom panduan pertanyaan. Pemeriksa dapat mengembangkan

pertanyaan wawancara terkait riwayat pengobatan untuk memperoleh informasi yang lebih

akurat.

No. Panduan pertanyaan Keterangan

1 Apakah anda mengetahui penyakit yang diderita ? Bagaimana tanggapan

anda mengenai penyakit yang diderita (anda/pasien) ? Jelaskan (Pemeriksa melengkapi sesuai
pernyataan pasien dan keluarga pasien, gejala, penyebab, perjalanan, tatalaksana yg tepat)

Ya

Tidak

2 Apakah pasien pernah dilakukan pengobatan?

(Silakan diceklis di kotak kecil pada kolom keterangan. Jika jawaban ya, lanjut ke poin
berikutnya. Jika jawaban tidak, langsung dilanjutkan ke poin 5)

Ya

Tidak

3 Dalam waktu 1 tahun terakhir, Apakah pasien melakukan pengobatan?

Pengobatan yang telah dilakukan seperti apa ? Jelaskan (Pemeriksa melengkapi sesuai
pernyataan keluarga/ pasien)

Jika ya, apakah teratur berobat dan teratur dalam meminumnya?

Jika tidak, karena

4 Menurut anda terapi apa yang terbaik untuk pasien/ anda dan mengapa?

(Pemeriksa melengkapi sesuai pernyataan keluarga/ pasien) 5 Menurut anda apakah ada
kegunaan/kemanjuran dari pengobatan? (Pemeriksa melengkapi sesuai pernyataan keluarga/
pasien)

Ya

Karena

Tidak

Karena

6 Ceritakan hal yang menyulitkan atau yang membuat anda kesulitan dalam

pengobatan.

Menurut anda, bagaimana efek samping yang ditimbulkan dari obat yang anda/ pasien rasakan ?

7 Bagaimana upaya dalam pengobatan dapat dilakukan atas dasar pilihan atau keputusan sendiri?

Cara pemberian obat seperti apa yang efektif menurut anda?

8 Adakah alasan khusus yang membuat bapak/ibu/Saudara tidak melakukan pengobatan?

(Pemeriksa melengkapi sesuai pernyataan keluarga pasien)

9 Menurut bapak/ibu/Saudara, apakah bapak/ibu/saudara perlu untuk melakukan pengobatan ?

(Silakan diceklis di kotak kecil pada kolom keterangan dan dilengkapi dengan alasan dari opsi
yang dipilih)
Perlu,

karena...............................

Ragu-ragu,

karena.....................

Tidak perlu,

karena..................

10 Kapan biasanya anda melakukan pengobatan?

(Silakan diceklis di kotak kecil pada kolom keterangan)

Saat pasien kumat saja (seperti : mengamuk, keluyuran, mengganggu orang, merusak barang)

Setiap saat

11 Bagaimana ineteraksi dengan pelayanan kesehatan ? (dokter, tenaga medis, tempat

pelayan)apakah mendukung ? (Silakan diceklis di kotak kecil pada kolom keterangan dan
dilengkapi dengan alasan dari opsi yang dipilih)

Ya, karena

Tidak, karena
12 Bagaimana tanggapan anda dengan ketidak patuh dalam pengobatan ?

4. Keadaan sosial dan ekonomi keluarga

Petunjuk: Pemeriksa melakukan observasi terhadap indikator-indikator terkait keadaan sosial dan
ekonomi keluarga. Jika terdapat pernyataan yang sesuai, pemeriksa dapat memberikan tanda
ceklis pada kotak kecil yang tersedia di kolom keterangan.

No. Indikator Keterangan

No. Indikator Keterangan

1. Status rumah tinggal Sewa
Kontrak
Milik sendiri
2. Kondisi rumah Baik
Sedang
Krang

3. Keadaan ekonomi keluarga / pasien Baik

Cukup
Kurang
4. Sikap keluarga terhadap pasien Menerima
Acuh tak acuh
Menolak
5. Kesukaran keluarga terhadap pasien di rumah Ada
Tidak ada
5. Kesimpulan

1. Stresor psikososial : ......................................................................................

2. Respons keluarga terhadap petugas kunjungan rumah : ...............................

3. Motivasi keluarga membawa berobat :..........................................................

4. Harapan keluarga terhadap pasien: ...............................................................

6. Kuesioner Pengetahuan , Sikap dan Perilaku Keluarga

Pengetahuan Keluarga

1. Apakah anda mengetahui penyakit yang diderita keluarga anda?

1.Ya 2. Tidak

2. Apakah anda mengetahui bahwa keluarga anda harus rutin berobat akibat penyakit

yang dialaminya?

1.Ya 2. Tidak

3. Apakah anda mengetahui bahwa penyakit yang diderita keluarga anda bisa

disembuhkan?

1.Ya 2. Tidak

4. Apakah anda mengetahui penyebab terjadinya kekambuhan pada keluarga anda?

1.Ya 2. Tidak

5. Apakah anda mengetahui bahwa dukungan keluarga sangatlah penting untuk

mencegah terjadinya kekambuhan pada keluarga anda?

1.Ya 2. Tidak

6. Apakah anda mengetahui bahwa bergaul dengan masyarakat sekitar sangat penting

untuk proses penyembuhan keluarga anda?

1.Ya 2. Tidak

7. Apakah anda mengetahui hal yang dapat memperburuk kondisi penyakit keluarga

anda?

1.Ya 2. Tidak
Sikap Keluarga

1. Apakah anda menganggap keluarga anda sebagai seseorang yang berbahaya untuk

didekati?

1.Ya 2. Tidak

2. Apakah anda menganggap perlu untuk melakukan komunikasi secara teratur dengan

keluarga anda?

1.Ya 2. Tidak

3. Apakah anda menganggap penyakit yang diderita keluarga anda sebagai penyakit kutukan?

1.Ya 2. Tidak

4. Apakah anda menganggap perlu melakukan pasung atau pengasingan dari masyarakat sekitar
kepada keluarga anda?

1.Ya 2. Tidak

5. Apakah anda merasa terbebani baik secara materi maupun waktu dan tenaga dengan adanya
keluarga anda yang sakit ?

1.Ya 2. Tidak
Perilaku Keluarga

1. Apakah keluarga membantu kebutuhan/keperluan pasien sehari-harinya?

1.Ya 2. Tidak

2. Selama pasien dirumah, apakah keluarga mengingatkan agar minum obat?

1.Ya 2. Tidak

3. Apakah keluarga membantu proses adaptasi pasien di dalam keluarga dan

masyarakat?

1.Ya 2. Tidak

4. Apakah keluarga mendorong pasien untuk beribadah?

1.Ya 2. Tidak

5. Apakah keluarga selalu meluangkan waktu untuk berkomunikasi dengan pasien?

1.Ya 2. Tidak