PELAYANAN RUANG PROLANIS

No. Kode : DT/UKP/RJ/ Ditetapkan Oleh

Terbitan : 01 Kepala Puskesmas
No. Revisi : 00 KOTA SIGLI
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : 05-01-2018
TILIK Halaman : 1/1
dr. Ellya Noer
NIP. 19681106 199903 2 008

Unit : RUANG PROLANIS

Tanggal :
Petugas :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Petugas menerima rekam medis pasien dari
1
petugas pendaftaran?
Apakah Petugas memanggil pasien sesuai dengan
2
nomor antri?
Apakah Petugas mengukur tinggi dan menimbang berat
3
badan pasien?
Apakah Petugas melakukan vital sign dan anamnesa
4
pasien?
Apakah Petugas mencatat hasilnya dalam rekam medis
5
pasien?
Apakah Petugas menyerahkan rekam medis pasien
6
kepada dokter?
Apakah dokter melakukan pemeriksaan lebih lanjut
7
kepada pasien?
Apakah dokter memberikan rujukan internal ke
8
laboratorium kepada pasien apabila dibutuhkan?
Apakah dokter menerima hasil pemeriksaan
9
laboratorium dan menuliskan resep?
Apakah petugas menyerahkan resep ke ruang apotik dan
10
mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu?

Petugas Pemeriksa
 EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM,
HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

No. Kode : DT/UKP/RJ/ Ditetapkan Oleh

Terbitan : 01 Kepala Puskesmas
No. Revisi : 00 KOTA SIGLI
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : 05-01-2018
TILIK Halaman : 1/1
dr. Ellya Noer
NIP. 19681106 199903 2 008

Unit : RUANG FARMASI

Tanggal :
Petugas :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Petugas farmasi menginformasikan kepada
1
petugas medis tentang isi formularium ?
Apakah Petugas farmasi mengambil sampel resep setiap
2
hari?
Apakah Petugas farmasi mencatat jumlah jenis obat
3
yang tersedia di Puskesmas ?
Apakah Petugas farmasi mengumpulkan data resep
4
selama 3 bulan terakhir ?
Apakah Petugas farmasi merekap data resep selama 3
5
bulan terakhir ?
Apakah Petugas farmasi mencatat total jenis obat yang
6
tidak sesuai dengan Formularium ?
Apakah Petugas farmasi menghitung jumlah jenis obat
7
yang tidak sesuai dengan formularium ?
Apakah Petugas farmasi menghitung persentase antara
8 obat yang sesuai dengan tidak sesuai terhadap
formularium?
Apakah Petugas farmasi menyampaikan hasil evaluasi
9 kesesuaian obat terhadap formularium kepada Kepala
Puskesmas ?
Apakah Kepala puskesmas menindak lanjuti hasil
evaluasi kesesuaian obat terhadap formularium dengan
10
melaksanakan pertemuan dalam rangka pembinaan
terhadap petugas penulis resep ?

Petugas pemeriksa
EVALUASI

TINDAK LANJUT

Petugas pemeriksa
 EVALUASI PENGADAAN OBAT DENGAN MENGGUNAKAN DANA
JKN

No. Kode : DT/UKP/RJ/ Ditetapkan Oleh

Terbitan : 01 Kepala Puskesmas
No. Revisi : 00 KOTA SIGLI
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : 05-01-2017
TILIK Halaman : 1/2
dr. Ellya Noer
NIP. 19681106 199903 2 008

Unit : RUANG FARMASI

Tanggal : 20 JUNI 2017
Petugas : dr. Elvira
Ira Noviani
Nurlaili

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Petugas farmasi ada mengecek/ memeriksa
1
kekosongan obat di Gudang farmasi Kabupaten ?
Apakah Petugas farmasi memeriksa daftar obat yang
2
akan dibeli termasuk dalam fornas?
Apakah Petugas farmasi memeriksa daftar harga obat
3 yang akan dibeli apakah selisih jauh dengan harga e
katalog ?
Apakah Petugas farmasi membuat daftar kekosongan
4 obat ke Gudang Farmasi Kabupaten guna meminta
persetujuan pembelian ?
Apakah Petugas Gudang Farmasi menyetujui dan
5
menandatangani surat daftar kekosongan obat ?
Apakah Petugas farmasi melakukan order pembelian
6
obat?
Apakah Petugas farmasi menghitung dan mencatat obat
7
yang telah dibeli ke dalam buku penerimaan obat ?
Apakah Petugas farmasi Menyimpan obat yang telah
8
dibeli pada tempatnya?
Apakah Petugas farmasi mencatat dalam kartu stok
9
jumlah obat yang masuk dan keluar ?
Apakah petugas farmasi mencatat semua pengeluaran
10
obat ?

Petugas pemeriksa
 PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN PENGGUNAAN NARKOTIKA
DAN PSIKOTROPIKA

No. Kode : DT/UKP/RJ/ Ditetapkan Oleh

Terbitan : 01 Kepala Puskesmas
No. Revisi : 00 KOTA SIGLI
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : 05-01-2018
TILIK Halaman : 1/1
dr. Ellya Noer
NIP. 19681106 199903 2 008

Unit :
Tanggal :
Petugas :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah dokter yang menuliskan resep narkotika dan
1
psikotropika memiliki surat izin praktek dokter?
Apakah dokter menulis resep narkotika dan
2 psikotropika dengan jelas sehingga tidak menimbulkan
kemungkinan salah tafsir?
Apakah resep narkotika dan psikotropika dilengkapi
3 dengan dosis, cara pemakaian, jumlah obat yang harus
diberikan?
Apakah resep narkotika dan psikotropika dibubuhi paraf
4
dokter?
Apakah resep narkotika dan psikotropika disimpan
5
terpisah?
Apakah lemari obat narkotika dan psikotropika terpisah
6
dan terkunci dengan baik?
Apakah ada terdata pasien – pasien yang mendapatkan
7
terapi obat narkotika dan psikotropika?

Petugas pemeriksa
 MONITORING PENYEDIAAN OBAT EMERGENCY

No. Kode : DT/UKP/RJ/ Ditetapkan Oleh

Terbitan : 01 Kepala Puskesmas
No. Revisi : 00 KOTA SIGLI
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : 05-01-2018
TILIK Halaman : 1/1
dr. Ellya Noer
NIP. 19681106 199903 2 008

Unit : RUANG TINDAKAN

Tanggal :
Petugas :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas ruang tindakan mengajukan permintaan
1 tertulis kepada petugas farmasi untuk menyediakan
obat-obat emergency yang dibutuhkan?
Apakah petugas farmasi menyediakan obat-obat
2
emergency yang dibutuhkan?
Apakah petugas ruangan mencatat obat-obat emergency
3
yang diterima dari petugas farmasi kedalam kartu stok?
Apakah petugas ruangan tindakan menandatangani
4
buku pengeluaran obat dari ruang farmasi?
Apakah petugas ruangan membuat laporan pemakaian
5
dan permintaan obat (LPLPO) ?
Apakah petugas farmasi menandatangani buku laporan
6
pemakaian dan permintaan obat dari ruang tindakan?

Petugas pemeriksa
 PROSEDUR AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Kode : DT/UKP/RJ/ Ditetapkan Oleh

Terbitan : 01 Kepala Puskesmas
No. Revisi : 00 KOTA SIGLI
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : 05-01-2017
TILIK Halaman : 1/2
dr. Ellya Noer
NIP. 19681106 199903 2 008

Unit : PENDAFTARAN
Tanggal :
Petugas :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas resepsionis mengantarkan nomor antri
1
dan kartu JKN pasien ke ruang pendaftaran?
Apakah petugas resepsionis meletakkan nomor antri
2 dan kartu JKN pasien kedalam keranjang yang telah
disediakan?
apakah petugas resepsionis mempersilahkan pasien
3
untuk duduk di ruang tunggu?
Apakah petugas pendaftaran memanggil nama pasien
4
sesuai dengan nomor antri?
Apakah petugas pendaftaran menginformasikan kepada
5
pasien jika pasien tidak terdaftar di Puskesmas?
Apakah petugas pendaftaran mengantarkan rekam
6
medis pasien ke unit layanan yang dituju?
Apakah petugas unit layanan mengantarkan kembali
7
rekam medis pasien ke ruang pendaftaran?
Apakah petugas pendaftaran mengecek kembali
8
kelengkapan rekam medis pasien?
Apakah petugas pendaftaran menyimpan kembali rekam
9 medis pasien sesuai dengan no map family folder
pasien?
10

Petugas pemeriksa
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM
MEDIS

No. Kode : DT/UKP/RJ/ Ditetapkan Oleh

Terbitan : 01 Kepala Puskesmas
No. Revisi : 00 KOTA SIGLI
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : 05-01-2017
TILIK Halaman : 1/2
dr. Ellya Noer
NIP. 19681106 199903 2 008

Unit : PENDAFTARAN
Tanggal :
Petugas :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Petugas unit layanan mengembalikan rekam
1
medis pasien ke ruang pendaftaran?
Apakah petugas pendaftaran memeriksa kelengkapan
2
rekam medis pasien?
Apakah petugas pendaftaran mengembalikan rekam
3
medis pasien ke unit layanan terakhir pasien?
Apakah petugas unit layanan mengantarkan kembali
4 rekam medis pasien yang sudah dilengkapi ke ruang
pendaftaran?
Apakah petugas pendaftaran menyimpan kembali rekam
5
medis pasien sesuai dengan nomor map family folder?

Petugas pemeriksa
 PELAKSANAAN, PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN
ALAT

No. Kode : DT/UKP/RJ/ Ditetapkan Oleh

Terbitan : 01 Kepala Puskesmas
No. Revisi : 00 KOTA SIGLI
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : 04-01-2017
TILIK Halaman : 1/1
dr. Ellya Noer
NIP. 19681106 199903 2 008

Unit :
Tanggal :
Petugas :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas ruangan mengidentifikasi peralatan
1
yang ada di ruangan?
Apakah petugas ruangan mencatat dalam buku rekam
2
jejak jika ada peralatan yang rusak?
Apakah petugas ruangan ada melaporkan ke pengelola
3
barang peralatan yang rusak?
Apakah pengelola barang mengevaluasi peralatan yang
4
rusak?
Apakah pengelola barang mencatat peralatan yang
5
rusak dalam buku inventaris barang?
Apakah pengelola barang mengusulkan perbaikan atan
6 penggantian peralatan yang rusak kepada kepala
puskesmas?
Apakah kepala puskesmas menyetujui usulan dari
7
pengelola barang?
Apakah pengelola barang mengambil peralatan yang
8
rusak untuk diperbaiki atau diganti?
Apakah pengelola barang mendokumentasikan kegiatan
9
yang dilakukan?
10

Petugas pemeriksa
 PEMANTAUAN PEMELIHARAAN STERILISASI INSTRUMENT

No. Kode : DT/UKP/RJ/ Ditetapkan Oleh

Terbitan : 01 Kepala Puskesmas
No. Revisi : 00 KOTA SIGLI
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : 04-01-2017
TILIK Halaman : 1/1
dr. Ellya Noer
NIP. 19681106 199903 2 008

Unit :
Tanggal :
Petugas :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas mempersiapkan 2 ember air?
Apakah ember 1 berisikan cairan khlorin 0,5% untuk
2
dekontaminasi instrument?
Apakah instrument direndam dalam ember 1 selama 10
3
menit?
4 Apakah ember 2 berisikan cairan detergent?
Apakah petugas memasukkan instrumen dari ember 1
5
ke dalam ember 2 dan menyikatnya?
Apakah petugas membilas instrument dengan air
6
bersih?
7 Apakah petugas mengeringkan instrument?
8 Apakah petugas melakukan pensterilan instrument?
Apakah petugas menyimpan kembali instrument yang
9
telah steril ketempatnya?
10

Petugas pemeriksa
 PEMANTAUAN DAN PERAWATAN PERALATAN KLINIS

No. Kode : DT/UKP/RJ/ Ditetapkan Oleh

Terbitan : 01 Kepala Puskesmas
No. Revisi : 00 KOTA SIGLI
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : 04-01-2017
TILIK Halaman : 1/1
dr. Ellya Noer
NIP. 19681106 199903 2 008

Unit :
Tanggal :
Petugas :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Petugas pengelola barang memantau peralatan
1
tiap ruangan?
Apakah petugas pengelola barang memantau sterilisasi
2
peralatan?
Apakah petugas pengelola barang memantau peralatan
3
apakah masih berfungsi dengan baik?
Apakah petugas pengelola barang memantau
4
penempatan peralatan medis?
Apakah petugas pengelola barang mencatat hasil
5
pemantauan?
Apakah petugas pengelola barang melakukan evaluasi
6
terhadap hasil pemantauan?
Apakah petugas pengelola barang melakukan rencana
7 tindak lanjut hasil evaluasi pemantauan peralatan
medis?

Petugas pemeriksa
 PEMANTAUAN DAN PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA

No. Kode : DT/UKP/RJ/ Ditetapkan Oleh

Terbitan : 01 Kepala Puskesmas
No. Revisi : 00 KOTA SIGLI
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : 04-01-2017
TILIK Halaman : 1/1
dr. Ellya Noer
NIP. 19681106 199903 2 008

Unit :
Tanggal :
Petugas :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas menginventarisasi bahan berbahaya
1
tiap ruangan?
Apakah petugas menggolongkan setiap bahan
2 berbahaya untuk memudahkan pengenalan dan cara
penanganan bahan berbahaya?
Apakah petugas menempatkan bahan berbahaya pada
3
tempat yang telah ditentukan?
Apakah petugas ruangan menggunakan bahan
4
berbahaya sesuai dengan penggunaannya?
Apakah petugas menempatkan kembali bahan
5
berbahaya yang telah digunakan?
Apakah petugas melakukan pencatatan terhadap bahan
6
yang habis ?
Apakah petugas meminta bahan berbahaya yang telah
7
habis ke ruamg farmasi?

Petugas pemeriksa
 Lampiran: Surat Keputusan Kepala

Puskesmas Kota Sigli Tentang

Penyediaan Obat Dan Alkes di
ruang tindakan

Nomor : 050/ /2016

Tanggal : 5 Desember 2016

DAFTAR OBAT EMERGENCY

1. DIAZEPAM INJEKSI
2. DIAZEPAM REKTAL
3. DEXAMETASONE INJEKSI
4. DYHPENHIDRAMIN INJEKSI
5. EPINEPRIN INJEKSI

DAFTAR OBAT RUANG TINDAKAN

1. ABBOCATH

2. CAIRAN DEKSTROSA

3. CAIRAN RL

4. CAIRAN NACL

5. INFUSSETH

6. LIDOKAIN INJEKSI
 PENULISAN KARTU STOK OBAT

No. Kode : DT/UKP/RJ/ Ditetapkan Oleh

Terbitan : 01 Kepala Puskesmas
No. Revisi : 00 KOTA SIGLI
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : 05-01-2018
TILIK Halaman : 1/1
dr. Ellya Noer
NIP. 19681106 199903 2 008

Unit : RUANG FARMASI

Tanggal :
Petugas :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Petugas farmasi mencatat semua obat yang
1
masuk kedalam kartu stok
Apakah Petugas farmasi mencatat semua sumber obat
2
yang masuk
Apakah Petugas farmasi mencatat semua pengeluaran
3
obat kedalam kartu stok
Apakah Petugas farmasi mencatat semua sisa obat
4
kedalam kartu stok

Petugas pemeriksa
 PELAYANAN PENGERJAAN RESEP OBAT

No. Kode : DT/UKP/RJ/ Ditetapkan Oleh

Terbitan : 01 Kepala Puskesmas
No. Revisi : 00 KOTA SIGLI
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : 05-01-2018
TILIK Halaman : 1/1
dr. Ellya Noer
NIP. 19681106 199903 2 008

Unit : RUANG FARMASI

Tanggal :
Petugas :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Petugas melakukan skrining resep yang
1
masuk ?
2 Apakah Petugas menuliskan etiket obat sesuai resep ?
3 Apakah Petugas mengerjakan resep dengan benar?
Apakah Petugas melakukan pemeriksaan kesesuaian
4
obat dengan resep?
Apakah Petugas memanggil nama dan alamat pasien
5
dengan benar?
Apakah Petugas mengkomfirmasi kebenaran nama dan
6
alamat pasien?
Apakah Petugas memberikan informasi obat dengan
7
benar?
Apakah Petugas mencheklist pada kolom PIO yang
8
terdapat dalam resep obat?
Apakah Petugas meminta paraf pasien sebagai bukti
9
penyerahan dan informasi obat telah dilakukan

Petugas pemeriksa
 PENYIMPANAN RESEP OBAT

No. Kode : DT/UKP/RJ/ Ditetapkan Oleh

Terbitan : 01 Kepala Puskesmas
No. Revisi : 00 KOTA SIGLI
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : 05-01-2018
TILIK Halaman : 1/1
dr. Ellya Noer
NIP. 19681106 199903 2 008

Unit : RUANG FARMASI

Tanggal :
Petugas :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah Petugas memberikan penomoran pada resep ?
Apakah Petugas melakukan penyusunan resep sesuai
2
dengan nomor resep?
Apakah Petugas memisahkan resep narkotika dan
3
psikotropika ?
Apakah Petugas mengikat dan mengarsipkan resep
4
setiap hari?
5 Apakah Petugas menyimpan resep pada tempatnya?

Petugas pemeriksa
 CHEKLIST MONITORING RESEP DAN INDIKATOR WAKTU
PENGERJAANNYA

No. Kode : DT/UKP/RJ/ Ditetapkan Oleh

Terbitan : 01 Kepala Puskesmas
No. Revisi : 00 KOTA SIGLI
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : 05-01-2018
TILIK Halaman : 1/1
dr. Ellya Noer
NIP. 19681106 199903 2 008

Unit : RUANG FARMASI

Tanggal :
Petugas :

TIDAK
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Petugas menerima resep dan memberikan
1
penomoran?
Apakah Petugas mencatat waktu penerimaan resep pada
2
lembar indicator waktu pengerjaan resep?
Apakah Petugas menuliskan etiket sesuai dengan
3
resep ?
4 Apakah Petugas mengerjakan resep dengan benar?
Apakah Petugas mencheklist pada kolom lembar
5
control pemberian obat ?
Apakah Petugas memanggil dan mengkomfirmasi
6
kebenaran nama dan alamat pasien?
Apakah Petugas menyerahkan obat disertai dengan
7
PIO?
Apakah Petugas mencheklist lembar control PIO yang
8
terdapat pada resep?
9 Apakah Petugas meminta paraf pasien pada resep?
Apakah petugas mencatat waktu penyerahan obat pada
10
lembar indicator waktu pengerjaan resep?

Petugas pemeriksa