Por Oktober 2023

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMM
Puskesmas : Gedong Tataan

Kabupaten : Pesawaran Bulan : Oktober
Provinsi : Lampung Tahun : 2023
Jumlah Item Antibiotik

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

10/2/2023 ayu wulandari 33 th 3 ya a. paracetamol
b. herbakof
1 c. cipro
10/3/2023 fahmida sista 12 th 4 tidak a. paracetamol

b. herbakof
2 c. antasida
d. bc
10/4/2023 supian 59 th 3 ya a. cipro

b. paracetamol
3 c. herbakof
10/5/2023 yuliana 30 th 3 ya a. herbakof

b. paracetamol
4 c. amox
10/6/2023 shanum hafisah 8 th 4 ya a. gg

b. paracetamol
5 c. amox
d. ctm
e.
10/7/2023 syahla kirana 5,5 th 4 tidak a. paracetamol
b. gg
6 c. vc
d. cetrizin
e.
10/9/2023 nunung 30 th 3 tidak a. paracetamol
b. herbakof
7 c. salbutamol
7
10/10/2023 andini r 21 th 2 ya a. cefadroxil

b. herbakof
8
10/11/2023 airin triyani 10 th 4 tidak a. paracetamol

b. herbakof
9 c. amox
d. ctm
10/12/2023 aceka 7 TH 4 ya a. herbakof

b. amox
10 c. curcuma
d. ctm
e.
10/13/2023 umi novi 18 th 4 ya a. herbakof
b. amox
11 c. dexa
d. vc
10/14/2023 nur azizaH 19 TH 3 tidak a. herbakof

b. paracetamol
12 c. bc
10/16/2023 purwati 50 th 3 ya a. herbakof

b. cetrizin
13 c. cefadroxil
10/17/2023 mahdaleni 45 th 4 tidak a. herbakof

b. cetrizin
14 c. paracetamol
d. bc
10/18/2023 aminah 71 th 4 tidak a. acetyl

b. cetrizin
15 c. vc
d. paracetamol
10/19/2023 samriyah 42 th 3 tidak a. herbakof

b. paracetamol
16 c. antasida
16
10/20/2023 sukirman 78 th 2 tidak a. herbakof

b. b12
17
10/21/2023 iwan 33 th 3 tidak a. paracetamol

b. herbakof
18 c. antasida
d. b12
10/23/2023 adi rahmat 58 th 4 ya a. antasida

b. herbakof
19 c. paracetamol
d. cefadroxil
10/24/2023 juanah 53 th 3 ya a. herbakof

b. paracetamol
20 c. amox
10/25/2023 nurhasanah 42 th 3 ya a. amox

b. herbakof
21 c. cetrizin
10/26/2023 subiantoro 69 th 4 tidak a. herbakof

b. paracetamol
22 c. cetrizin
d. vc
10/27/2023 kodri 42 th 4 tidak a. herbakof

b. metil
23 c. ibu
d. b12
10/28/2023 khanza 7 th 4 tidak a. herbakof

b. paracetamol
24 c. bc
d. vc
10/30/2023 rumsanah 67 th 4 ya a. acetyl

b. cotry
25 c. vit k
25
d. curcuma
10/31/2023 arya syuhada 17 th 4 tidak a. herbakof

b. metilpred
26 c. cetrizin
d. paracetamol
Total Item 78 9
N : Za #VALUE!
X1 #VALUE!
Petugas, Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas,
apt. Yuni Kurnia Dewi dr. Imelda Carolia, M.Kes

NIP. 19950607 202001 2 004 NIP. 19820112 200902 2 012
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bis
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
FORM-1
BATUK-PILEK (COMMON COLD)
Lama
Dosis Obat Pemakaian
(hari)
(8) (9)
3x1 3 hari
3x1 3 hari
2x1 5 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
2x1 3 hari
2x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
3 x 1/2 3 hari
1x1 3 hari
3x1 3 hari
2x1 3 hari
3x1 3 hari
2x1 3 hari
3 x 1/2 3 hari
3 x 1/2 3 hari
2x1 3 hari
1x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari
2x1 3 hari
3x1 3 hari
3 x 1/2 3 hari
3 x1 3 hari
3 x 1/2 3 hari
2 x 1/2 3 hari
3x1 3 hari
3 x 1/2 3 hari
1x1 3 hari
2 x 1/2 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
3 x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
2x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari
2x1 5 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari
2x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
3X1 3 hari
3 x 1/2 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
2x1
3x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
2x1
3x1 3 hari
3X1 3 hari
3X1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1
2x1
3x1 3 hari
3x1 3 hari
3 x1 3 hari
2x1
3x1 3 hari
3 x 1/2 3 hari
3 x 1/2
3 x 1/2
3x1 3 hari
2x1 3 hari
1x1 3 hari
1x1 3 hari
3x1 3 hari
3x1 3 hari
1x1 3 hari
3x1 3 hari
olia, M.Kes
2 200902 2 012
pada lembar resep

sep (jika perlu, baris bisa ditambah)
hari, misal 3 x1
(common cold)
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPES
Puskesmas : Gedong Tataan

Kabupaten : Pesawaran
Propinsi : Lampung
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

10/2/2023 hilda 19 th 3 tidak
10/3/2023 ernawati 58 th 3 tidak
10/3/2023 nika 30 th 5 ya
10/5/2023 m. rizky hidayat 7 th 3 tidak
10/5/2023 rayanza 11 bln 1 tidak
10/7/2023 devi apriyanti 38 th 5 tidak

7
10/7/2023 nuri trihastari 24 th 2 tidak
8
8
10/9/2023 imam agus 21 th 2 tidak
10/9/2023 an m dendi 4,5 th 4 ya
10
10/11/2023 tlutfi 9 th 3 tidak
11
10/11/2023 adam 8 th 4 tidak
12
10/11/2023 wagiyaj 61 th 4 tidak
13
10/12/2023 penda 42 th 2 tidak
14
10/12/2023 doni 13 th 4 tidak
15
10/12/2023 asrifa 17 th 5 ya
16
10/12/2023 rania 1 th 1 tidak
17
17
10/12/2023 michel 5,5 th 5 tidak
18
9/14/2023 nurhayati 44 th 4 ya
19
10/16/2023 agus supiyanto 36 th 3 tidak
20
10/16/2023 suniyah 16 th 3 tidak
21
10/17/2023 iqbal ruzelin 22 th 4 tidak
22
10/18/2023 syakila 7 th 3 tidak
23
10/18/2023 edi supaat 47 th 3 tidak
24
10/19/2023 tumini 63 th 4 tidak
25
10/19/2023 saputra 15 th 3 tidak
26
26
10/20/2023 rafa 2 th 2 tidak
27
10/21/2023 almaira 4 th 3 tidak
28
10/21/2023 pita 21 th 5 ya
29
10/23/2023 m. saka 1 th 2 tidak
30
10/23/2023 suyati 58 th 3 tidak
31
10/23/2023 dita 17 th 5 tidak
32
10/24/2023 fayola 3,5 th 2 tidak
33
10/24/2023 wartono 68 th 4 tidak
34
10/24/2023 SYAFA 20 bln 2 tidak
35
35
10/25/2023 vechia 1 th 3 tidak
36
10/25/2023 he lmiyati 52 th 3 tidak
37
10/25/2023 faesya 2 th 3 tidak
38
10/26/2023 adelia 6 th 3 tidak
39
10/28/2023 aska 3 th 2 tidak
40
10/28/2023 tri utami 34 th 4 tidak
41
10/30/2023 nur afifah 4 th 5 tidak
42
10/30/2023 rizky 9 bln 1 tidak
43
37 134 7
dst
dst
Total Item 105 9

N : Zb 3.62
Y1 0.05
Petugas,
apt. Yuni Kurnia Dewi

NIP. 19950607 202001 2 004
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk raci
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris b
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
FORM-2
N ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK
Bulan : Oktober
Tahun : 2023
Lama
Nama Obat Dosis Pemakaian
(hari)
(7) (8) (9)
a. paracetamol 3x1 3 hari
b. loperamid 2x1 3 hari
c. antasida 3x 1 3 hari
a. antasida 1x1 10 hari

b. paracetamol 3x1 3 hari
c. loperamid 3x 1 3 hari

c. loperamid 2x1 3 hari
d. cotri 2x 1 5 hari
e. vit k 2x1 3 hari
a. zink 1x1 10 hari
c. dompe 2x1 3 hari
a. zink 1x1 10 hari

d. oralit 1x1 3 hari
a. zink 1x1 10 hari
b. oralit 1x1 3 hari
b. loperamid 2 x1 3 hari
a. paracetamol 3 x 1 1/2 3 hari

b. cotri 2 x1 cth 3 hari
c. zink 1x1 10 hari
d. dompe 3 x 1/2 3 hari
a. paracetamol 3 x 1/2 3 hari

b. antasida 3x1 3 hari
c. zink 1x1 10 hari
a. loperamid 2x1 3 hari

b. zink 1 x1 3 hari
c. dompe 2x1 3 hari

c. zink 1x1 10 hari
a. zink 1x1 3 hari

b. omeprazole 1x1 3 hari
a. zink 1x1 10 hari

c. dompe 3x1 3 hari
d. antasida 3x1 3 hari
a. zink 1x1 10 hari

e. cotri 2x1 5 hari
a. zink 1x1 10 hari
a. zink 1x1 10 hari
b. paracetamol 3 x 1/2 3 hari
c. dompe 2x1 3 hari
a. cotri 2x1 3 hari

b. pct 3x1 3 hari
c. antasida 3x1 3 hari
d. loperamid 2x1 3 hari
a. zink 1x1 10 hari

a. ranitidin 2x1 3 hari

b. pct 3x1 3 hari
c. oralit 1x1 3 hari
a. dompe 3 x1 3 hari
b. pct 3x1 3 hari
a. zink 1x1 3 hari

b. loperamid 3 x 1/2 3 hari
c. bc 2x1 3 hari
a. sukralfat 3x1 3 hari

a. zink 3x1 10 hari

c. acetyl 3x1 3 hari
d. ceterizin 1x1 3 hari
a. oralit 1x1 10 hari

a. zink 1x1 3 hari

c. zink 1x1

c. loperamid 1x1
d. antasida 3x1
e. cotri 2 x1
b. zink 1x1 3 hari

b. zink 1x1 3 hari
c. loperamid 2x1

b. zink 1x1 3 hari
c. loperamid 3x1
d. antasida 3 x1
e. curcuma 1x1
b. zink 1x1 3 hari

b. omeprazole 1x1 3 hari
c. paracetamol 3x1
d. loperamid 2x1

b. zink 1x1 3 hari
c. zink 1x1 3 hari
e.
b. loperamid 1x1 3 hari
e.
c. zink 1x1 3 hari
e.
a. cotri 2 x 1 cth 3 hari
b. loperamid 3 x 1/2 3 hari
c. paracetamol 3 x 1/2 3 hari
a. zink 1x1 3 hari

b. Oralit 1x1 3 hari
a. omeprazole 2 x1 3 hari
a. zink 1x1 3 hari

b. pct syr 3x1 3 hari
c. oralit 1x1
d. loperamid 3 x 1/2
e. dompe 3 x 1/2
a. zink 1x1 3 hari
Kepala Puskesmas,
dr. Imelda Carolia, M.Kes

NIP. 19820112 200902 2 012
an (untuk bayi)
um pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
danya antibiotik pada lembar resep
lam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
pada lembar resep
dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
Atas dan Batuk-pilek (common cold)

Batuk-pilek (common cold)
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
BULAN OKTOBER TAHUN 2023
Nama Puskesmas : Gedong Tataan

Kabupaten/Kota : Pesawaran
Provinsi : Lampung
% Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
Antibiotik pada ISPA dan Batuk-
Atas dan Batuk-pilek Diare Non-
Diare Non-Spesifik pilek (common
(common cold) Spesifik (Zb)
(Y1) cold) (Za)
(X1)
(1) (2) (3) (4)
0.106 0.11 3.54 3.29
Petugas,
apt. Yuni Kurnia Dewi

NIP. 19950607 202012 2 004
Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 ( : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold
Kolom 2 (:(Form-1)
diisi dari
: diisi dari hasil
hasil perhitungan
perhitungan rerata
% Penggunaan
item obat Antibiotik
per lembar pada Diare
resep Non-Spesifik
pada (Form-1)
ISPA Atas dan Batuk-pilek (
Kolom 3 cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (: merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus Perhitungan :
Z1 = Rerata item resep obat = Kolom
FORM-3
SKESMAS*
/lembar Resep
Rata-rata
(Z1)
(5)
5.19
Kepala Puskesmas,
dr. Imelda Carolia, M.Kes

NIP. 19820112 200902 2 012
n kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
k-pilek (common cold)

dan Batuk-pilek (common
Spesifik (Form-1)
erhitungan :
ta item resep obat = Kolom (3) + Kolom (4)
2

Por Oktober 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Por Oktober 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMM

Puskesmas : Gedong Tataan

Jumlah Item Antibiotik

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

10/3/2023 fahmida sista 12 th 4 tidak a. paracetamol

10/4/2023 supian 59 th 3 ya a. cipro

10/5/2023 yuliana 30 th 3 ya a. herbakof

10/6/2023 shanum hafisah 8 th 4 ya a. gg

10/10/2023 andini r 21 th 2 ya a. cefadroxil

10/11/2023 airin triyani 10 th 4 tidak a. paracetamol

10/12/2023 aceka 7 TH 4 ya a. herbakof

10/14/2023 nur azizaH 19 TH 3 tidak a. herbakof

10/16/2023 purwati 50 th 3 ya a. herbakof

10/17/2023 mahdaleni 45 th 4 tidak a. herbakof

10/18/2023 aminah 71 th 4 tidak a. acetyl

10/19/2023 samriyah 42 th 3 tidak a. herbakof

10/20/2023 sukirman 78 th 2 tidak a. herbakof

10/21/2023 iwan 33 th 3 tidak a. paracetamol

10/23/2023 adi rahmat 58 th 4 ya a. antasida

10/24/2023 juanah 53 th 3 ya a. herbakof

10/25/2023 nurhasanah 42 th 3 ya a. amox

10/26/2023 subiantoro 69 th 4 tidak a. herbakof

10/27/2023 kodri 42 th 4 tidak a. herbakof

10/28/2023 khanza 7 th 4 tidak a. herbakof

10/30/2023 rumsanah 67 th 4 ya a. acetyl

10/31/2023 arya syuhada 17 th 4 tidak a. herbakof

Petugas, Kepala Puskesmas

apt. Yuni Kurnia Dewi dr. Imelda Carolia, M.Kes

BATUK-PILEK (COMMON COLD)

pada lembar resep

Puskesmas : Gedong Tataan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

10/3/2023 ernawati 58 th 3 tidak

10/5/2023 m. rizky hidayat 7 th 3 tidak

10/5/2023 rayanza 11 bln 1 tidak

10/7/2023 devi apriyanti 38 th 5 tidak

10/7/2023 nuri trihastari 24 th 2 tidak

10/9/2023 imam agus 21 th 2 tidak

10/9/2023 an m dendi 4,5 th 4 ya

10/11/2023 tlutfi 9 th 3 tidak

10/11/2023 adam 8 th 4 tidak

10/11/2023 wagiyaj 61 th 4 tidak

10/12/2023 penda 42 th 2 tidak

10/12/2023 doni 13 th 4 tidak

10/12/2023 rania 1 th 1 tidak

10/12/2023 michel 5,5 th 5 tidak

10/16/2023 agus supiyanto 36 th 3 tidak

10/16/2023 suniyah 16 th 3 tidak

10/17/2023 iqbal ruzelin 22 th 4 tidak

10/18/2023 syakila 7 th 3 tidak

10/18/2023 edi supaat 47 th 3 tidak

10/19/2023 tumini 63 th 4 tidak

10/19/2023 saputra 15 th 3 tidak

10/20/2023 rafa 2 th 2 tidak

10/21/2023 almaira 4 th 3 tidak

10/23/2023 m. saka 1 th 2 tidak

10/23/2023 suyati 58 th 3 tidak

10/23/2023 dita 17 th 5 tidak

10/24/2023 fayola 3,5 th 2 tidak

10/24/2023 wartono 68 th 4 tidak

10/24/2023 SYAFA 20 bln 2 tidak

10/25/2023 vechia 1 th 3 tidak

10/25/2023 he lmiyati 52 th 3 tidak