MANAJEMEN RISIKO

MENJAGA TIDAK TERJADINYA

PEMBERIAN OBAT KADALUARSA
PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA
MENGGUNAKAN FMEA
( FAILURE MODE AND EFFECT
ANALYSIS)
 FMEA ( FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS)

I. Unit kerja: Ruangan Farmasi

( SOP Menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat Kadaluars)

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr. Annisa Puty Widaryanto
Sekretaris dr. Dian Putri Utami
Anggota 1. Aulia Rahmah, S. Farm, Apt
(pastikan semua area 2. drg. Melissa Ariana
terkait terwakili) 3. Susi Andriyani, AMKG
4. Raudah, Amd. Keb
5. Lia Angraini, AMK
6. Husnul Khatimah, S.Kep Ners

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua 1. Memimpin kegiatan analisis risiko
2. Monitoring tidak terjadinya
pemberian obat Kadaluarsa di
Ruangan Farmasi
3. Melakukan evaluasi terhadap
hasil perhitungan FMEA
Sekretaris Melakukan kegiatan pencatatan
semua analisis risiko
Anggota 1. Identifikasi risiko
2. Analisis risiko
3. Tindak lanjut risiko

IV. Jadwal kegiatan tim:

Dilaksanakan penghitungan FMEA setiap setahun sekali

V. SOP Alur proses yang sekarang:

Mengidentifikasi kondisi obat emergens i

Pelabelan obat emergensi

(nama obat emergensi yang tersedia,jumlah,
tanggal kadaluarsa)

Menyimpan obat emergensi

Meletakkan obat emergensi di

tempat terjangkau

Petugas unit memakai obat emergensi

VI. Identifikasi Failure modes:

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

1. Mengidentifikasi obat yang mendekati  Petugas tidak melakukan
Kadaluarsa kontrol rutin identifikasi
obat
 Register nama obat yang
mendekati Kadaluarsa tidak
jelas

2. Pemberian tanda di rak obat  Salah penempatan tanda

stiker di rak obat

3. Pemisahan obat yang sudah kadaluarsa  Boks khusus penyimpanan

obat kadaluarsa tidak
memadai
4. Penarikan obat  Lambatnya penarikan obat
yang hamper kadaluarsa
dari sub unit pelayanan
obat
5. Pemberian informasi obat kepada  Salah memastikan obat
pasien yang diberikan ke pasien
tidak kadaluarsa
 Informasi tanggal
kadaluarsa dan cara
penghentian obat yang
kadaluarsa tidak diberikan

VII. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan risiko terjadinya insiden keselamatan pasien di

puskesmas.
2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi.
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab
terjadinya insiden keselamatan pasien
4. Merumuskan pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap
insiden keselamatan pasien yang memungkinkan bisa terjadi ( bisa
berpotensial menimbulkan cedera)
 VIII. Matriks FMEA

No Failure Penyebab Akibat OCC SV DT RPN Solusi Indikator untuk validasi

modes (occuran (seve (detect (OxSxD)
ce) rity) ability)
1. Petugas
s Waktu Kesalahan pemberian 5 6 4 120 Petugas melakukan SOP monitoring obat
tidak
l melakukan obat kadaluarsa pada control rutin kadaluarsa
melakukan control rutin pasien identifikasi obat
kontrol rutin tidak setiap 1 bulan sekali Kartu control obat yang
identifikasi ditetapkan Cedera pada pasien hampir kadaluarsa dan
obat kadaluarsa

2. Register Tanggal Kesalahan dalam 4 5 3 60 Konfirmasi ulang ke Kartu stock obat

nama obat kadaluarsa mendata obat jenis obat di daftar
yang hampir pada kemasan kadaluarsa FEFO yang sama
Kadaluarsa obat tidak
tidak jelas dapat terbaca / Cedera pada pasien
tidak jelas

3. Salah Petugas tidak Kesalahan dalam 4 7 5 140 Sosialisasi kepada Daftar tilik pemberian
penempatan mengecek pengambilan obat petugas farmasi dan tanda stiker di rak obat
tanda stiker ulang tanda yang hampir terkait tentang
di rak obat stiker sudah kadaluarsa penempatan tanda Sosialisasi
sesuai pada stiker di rak obat
tempatnya
Konfirmasi kepada
petugas terkait
4. Boks khusus Obat hampir Pelayanan jadi 3 7 5 105 Boks khusus obat Daftar tilik penyusunan
penyimpana kadaluarsa terhambat hampir kadaluarsa obat hampir kadaluarsa
n obat tercampur disediakan sesuai
kadaluarsa atau hilang Cedera pada pasien kebutuhan
tidak dengan obat
memadai lain Penyusunan boks
khusus obat secara
sistematis
5. Lambatnya Jumlah pasien Kesalahan dalam 2 7 7 96 Petugas melakukan Kartu control penarikan
penarikan yang banyak dokumentasi data identifikasi secara obat hampir kadaluarsa
obat yang obat hampir rutin setiap 2 bulan
hampir Petugas tidak kadaluarsa sekali
kadaluarsa patuh terhadap
dari sub unit SOP
pelayanan Cedera pada pasien Kartu control
obat penarikan obat
hampir kadaluarsa

6. Salah Petugas tidak Kesalahan dalam 2 8 7 112 Petugas melakukan Daftar tilik SOP
memastikan mengecek meminum obat double check setiap pemberian obat
obat yang kembali hendak
diberikan ke tanggal dan menyerahkan ke
pasien tidak bentuk fisik Cedera pada pasien pasien
kadaluarsa kadaluarsa
obat yang akan SOP pemberian obat
diberikan kepada pasien
7. Informasi Jumlah pasien Efek samping didapat 5 7 5 175 Petugas unit wajib Daftar tilik SOP
tanggal yang banyak pasien setelah minum melaporkan jumlah pemerian obat
kadaluarsa obat kadaluarsa SDM jika terbatas
dan cara Petugas
penghentian farmasi yang SOP pemberian
obat yang melakukan informasi obat
kadaluarsa pelayanan Cedera pada pasien
tidak terbatas
diberikan

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Modus kegagalan / kesalahan RPN Kumulatif Presentase Kumulatif Keterangan

Informasi tanggal kadaluarsa dan 175 175 21,66 %
cara penghentian obat yang
kadaluarsa tidak diberikan
Salah penempatan tanda stiker di 140 315 38,98 %
rak obat
Petugas tidak melakukan control 120 435 53,84 %
rutin identifikasi obat
Salah memastikan obat yang 112 547 67,69 %
diberikan ke pasien tidak
kadaluarsa
Boks khusus penyimpanan obat 105 652 80,69 % Cut off point
kadaluarsa tidak memadai
Lambatnya penarikan obat yang 96 748 92,57 %
hampir kadaluarsa dari sub unit
pelayanan obat
Register nama obat yang hampir 60 808 100%
kadaluarsa tidak jelas

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 5 modus kegagalan yang harus
ditindaklanjuti dengan solusi, yaitu :
1. Informasi tanggal kadaluarsa dan cara penghentian obat yang kadaluarsa tidak diberikan
2. Salah penempatan tanda stiker di rak obat
3. Petugas tidak melakukan control rutin identifikasi obat
4. Salah memastikan obat yang diberikan ke pasien tidak kadaluarsa
5. Boks khusus penyimpanan obat kadaluarsa tidak memadai

IX. Pelaksanaan:
- Dilakukan monitoring control rutin obat kadaluarsa di ruangan farmasi setiap 1 bulan sekali
- Dilakukan perbaikan SOP Monitoring obat hampir kadaluarsa dan kadaluarsa di ruangan farmasi
X. SOP Alur proses yang baru :

Mengidentifikasi kondisi obat

emergensi

Validasi obat emergensi

dengan kartu stok obat TIDAK Koordinasi dengan petugas terkait
emergensi

SESUAI

TIDAK Konfirmasi ke petugas unit

Memeriksa kelengkapan obat emergensi
LENGKAP terkait

LENGKAP

Pelabelan obat emergensi

Obat emergensi di dalam box emergensi dalam kondisi tersegel

Penyimpanan obat emergensi di wadah yang bersih, tidak

lembab, dan tidak terpapar matahari langsung

Obat emergensi diletakkan di tempat yang mudah terlihat dan terjangkau

Petugas unit layanan melaporkan nama, jumlah

Petugas unit layanan terkait menggunakan obat emergensi
obat yang sudah dipakai kepada petugas farmasi