Nomor :

Revisi Ke :
Berlaku Tgl :

PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN
PUSKESMAS GUNUNG SARI ULU

PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO

Disahkan oleh
Kepala Puskesmas Gunung Sari Ulu

drg. Farida
NIP.19710202 200501 2 011
 PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO
PUSKESMAS GUNUNG SARI ULU

BAB I.
PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANG.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan Puskesmas .
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) Puskesmas yaitu :
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan Puskesmas yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis Puskesmas
yang terkait dengan kelangsungan hidup Puskesmas . Kelima aspek keselamatan
Puskesmas terebut sangat penting untuk dilaksanakan di setiap Puskesmas , yang
harus dikelola secara professional, komprehensif dan terintegrasi. Di Puskesmas
terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan berbahaya, beragam alat
kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih dan berkembang dengan
pesat, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan .
Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik,
berisiko menimbulkan insiden. Karena itu Puskesmas Gunung Sari Ulu perlu
melakukan pengelolaan risiko dalam suatu manajemen risiko yang professional,
komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat diminimalisasi dan dicegah sedini
mungkin.

B.TUJUAN
Sebagai acuan dalam melaksanakan program manajemen risiko di Puskesmas
Gunung Sari Ulu.
C.SASARAN
1.Tersedianya pedoman manajemen risiko dan
2.Tersedianya bukti sosialisasi pedoman manajemen risiko kepada pimpinan unit
layanan fungsional dan manajerial serta pegawai Puskesmas Gunung Sari Ulu.

D.RUANG LINGKUP
a. Risiko terhadap pasien terkait pelayanan
b. Risiko terhadap staf medis
c. Risiko terhadap staf/ pegawai
d. Risiko terhadap sarana prasarana fasilitas/ asset Puskesmas
e. Risiko terhadap keuangan
f. Risiko-risiko lain

BAB II
PENGERTIAN

A. DEFINISI:
a. Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan
mengimplementasikan strategi, untuk meminimalkan kerugian akibat
kecelakaan pada manusia, sarana prasarana fasilitas dan keuangan
Puskesmas melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas , dan melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer,
mekanisme pengendalian dan pencegahan.
b. Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasikan dan
menerapkan secara langsung untuk meminimalisasi kejadian tidak
diharapkan.
c. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan dampaknya.
Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi (reaktif)
dan potensial terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko terintegrasi
yang memprioritaskan keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan proses,
fungsi dan layanan.

BAB III.
ELEMEN KUNCI DESAIN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

A. TUJUAN
Tujuan disain program manajemen risiko adalah:
a. Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki pelayanan
kepada pasien,melalui identifikasi dan analisa
b. Untuk mengurangi risiko yang dapat mencegah pasien dari cedera atau
kecacatan terkait keselamatan pasien.
c. Untuk meningkatkan pelayanan pasien dengan mencegah penyimpangan
hasil, melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan berkesinambungan
untuk meningkatkan keselamatan pasien.
d. Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan Puskesmas akibat
kehilangan karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak efektif,
dengan meningkatkan perbaikan berkesinambungan pada proses pelayanan
pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan aman.

B. KEWENANGAN.
Dinas Kesehatan Kota Balikpapan selaku pemilik puskesmas memiliki
tanggung-jawab utama menjamin penyediaan lingkungan yang aman untuk
memberikan pelayanan kesehatan.
Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman mendelegasikan kewenangan kepada
Kepala Puskesmas Gunung Sari Ulu untuk membentuk organisasi
manajemen risiko yang komprehensif dan berperan secara luas.
 Kepala Puskesmas Gunung Sari Ulu menugaskan kepada Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien untuk membentuk satuan tugas manajemen
resiko masuk dalam struktur Tim PMKP.
Satuan tugas manajemen resiko bertanggung jawab mengkoordinasikan
kegiatan manajemen risiko dengan Kepala Puskesmas , semua anggota staf
medis, semua pegawai dan dengan pihak luar Puskesmas .

C. KOORDINASI.
Karena fungsi manajemen risiko sangat luas dan kegiatan puskesmas yang
sangat beragam, maka untuk keberhasilan program manajemen risiko,
Puskesmas harus menetapkan mekanisme koordinasi baik secara formal
maupun informal antara manajemen risiko professional dengan semua unit
layanan struktural dan fungsional puskesmas serta fungsi lain di dalam dan di
luar Puskesmas . Manajemen risiko profesional perlu menetapkan mekanisme
komunikasi dengan orang-orang kunci dalam organisasi:
Kepala dan para pimpinan unit layanan di Puskesmas berfungsi sebagai
pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting dalam program manajemen
risiko.
Pimpinan Unit Kesehatan Perorangan (UKP) berfungsi sebagai penghubung
antara program manajemen risiko dan staf medis, membantu manajemen risiko
dalam koordinasi kepada para dokter, untuk memastikan bahwa organisasi
melakukan clinical appointment staf medis, kredensial, cilinical privilege dan
prosedur disiplin telah dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Bagian Keuangan bertanggung-jawab dalam pembiayaan dan memberikan
informasi yang berharga untuk program manajemen risiko.
Mengawasi operasi keuangan sesuai dengan dana yang ada dan mengawasi
kinerja analisis keuangan Puskesmas .
Bagian Tata Usaha bertanggung jawab untuk mengembangkan efektifitas uraian
tugas dan proses penilaian kinerja, pemeriksaan latar belakang pegawai dan uji
kompetensi, verifikasi izin dan sertifikasi, pemberian cuti pegawai dan
pemeriksaan kesehatan pegawai secara berkala yang semuanya penting untuk
 mencegah serta melindungi staf medis yang melakukan tindakan/ pelayanan.
Ketua K3 Puskesmas memiliki tanggung jawab utama membantu manajemen
risiko dalam melakukan fire safety, manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan
darurat dan keselamatan staf.
Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien memiliki tanggung
jawab utama membantu manajemen risiko dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan Puskesmas dan keselamatan pasien.

D. TANGGUNG JAWAB
Satuan tugas manajemen resiko adalah bagian dari struktur manajemen puncak
dibawah Kepala. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss prevention)
misalnya dengan inspeksi keamanan, pendidikan karyawan, analisa statistik
tentang sumber potensial klaim dan mengendalikan kerugian (loss control),
dengan cara mengidentifikasi, investigasi, mengevaluasi, memonitor, mengukur,
menangani klaim dan mengatasi risiko yang terkait dengan sumber daya
manusia, sistem prosedur, pengawasan internal maupun gabungannya.
1.Tugas satuan tugas manajemen resiko sebagai berikut :
a. Mencegah dan mengurangi kerugian sebagai berikut :
Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan insiden,
rujukan staf,tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan pasien.
Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan unit
layanan terkait seperti: manajemen mutu, kepelayanan, staf medis dan
kontrol infeksi. Mengembangkan statistik dan laporan kualitatif, trend
dan pola manajemen risiko
Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi risiko
seperti informed consent, kerahasiaan dan penanganan kejadian sentinel.
b. Tanggung jawab satuan tugas manajemen resiko dibagi dalam enam
bagian :
o Pengurangan dan pencegahan kehilangan
o Manajemen klaim
o Pembiayaan risiko
 o Pelaksanaan akreditasi dan kebijakan
o Pelaksanaan manajemen risiko
o Pelaporan kinerja tahunan menilai pencapaian dan pengembangan
manajemen risiko, mengukur tujuan dan sasaran manajemen risiko
secara spesifik. Manajemen risiko harus menyiapkan laporan tahunan
untuk menentukan kegiatan selanjutnya,melaporkan kemajuan untuk
menetapkan tujuan Puskesmas

BAB IV
TUJUAN MANAJEMEN RESIKO

Tujuan dari manajemen risiko adalah untuk melestarikan aset, meningkatkan mutu
pelayanan dan memanfaatkan proses untuk mengidentifikasi, mengurangi atau
menghilangkan risiko kerugian. Kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai tujuan:
1.Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan memperbaiki
kondisi berbahaya yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk
pegawai, pasien dan lain- lain.
2.Review kinerja semua pegawai yang melaksanakan pelayanan pasien untuk
mengidentifikasi dan memperbaiki praktek-praktek yang dapat menimbulkan
risiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain-lain.
3.Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi agar dihasilkan pelayanan yang
sesuai, dan dilakukan monitoring agar tidak terjadi hal-hal yang merugikan.
4.Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan menentukan bagaimana
agar kejadian serupa dapat dihindari untuk mengontrol kerugian.
5.Menangani keluhan, menyelesaikan sengketa dan meningkatkan mutu
pelayanan pasien dan layanan yang terkait
 BAB V.
RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai, mencegah dan

mengontrol kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai, kewajiban pembayaran
hutang, properti, kepatuhan terhadap peraturan dan kerugian lain yang timbul dalam
proses kegiatan. Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan,
kontrol dan kegiatan peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk
melaksanakan program manajemen risiko mencakup dokter, administrator,
manajemen, pengawas dan karyawan front line untuk mengidentifikasi, meninjau,
mengevaluasi dan pengendalian risiko yang mengganggu mutu pelayanan pasien,
keselamatan. Layanan diberikan untuk melakukan tindakan korektif dan pencegahan
tepat yang diperlukan.
Cakupan/ ruang lingkup manajemen risiko:
a.Terkait dengan pelayanan pasien
b.Terkait dengan staf medis
c.Terkait dengan karyawan
d.Terkait dengan properti
e.Keuangan
f.Lain lain

a.Risiko terkait pelayanan pasien:

Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.
Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan.
Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai.
Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
Pasien diberitahu tentang risiko
Pengobatan yang nondiskriminatif.
Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian atau kerusakan
b.Risiko terkait staf medis.
Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis?
Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku ?
Apakah pasien dikelola dengan benar?
Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih?
c. Risiko terkait pegawai.
Menjaga lingkungan yang aman.
Kebijakan kesehatan pegawai.
d. Risiko terkait property.
Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll
Catatan rekam medik pasien non-elektronik
e. Resiko terkait keuangan.
Catatan keuangan, dilindungi dari kerusakan atau perusakan.
Ikatan kerja sama seperti MOU dan SPK untuk melindungi fasilitas dari kerugian
f. Risiko lain-lain:
Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis menular,
manajemen limbah.
Risiko terkait hukum dan peraturan

BAB VI.
PROSES MANAJEMEN RISIKO

Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan. Risiko

mungkin terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dan organisasi yang terus-menerus
berubah danharus diidentifikasi. Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan
proses yaitu:
1.Tetapkan konteks.
2. Identifikasi risiko.
3. Analisis risiko.
4. Evaluasi risiko.
5. Asesmen risiko
6. Kelola resiko.

(Proses manajemen Resiko) Risk Management Process

A. Tahap 1: Tetapkan Konteks
Pada tahapan ini:
Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan Puskesmas dan
strategi program manajemen risiko layanan kesehatan yang efektif.
Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan di mana proses manajemen risiko
harus ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan konsekuensi potensial yang
dapat timbul dari pengaruh internal dan eksternal. Tujuan, sasaran, strategi, ruang
lingkup, dan parameter kegiatan, atau bagian dari organisasi Puskesmas dimana
proses manajemen risiko sedang diterapkan, harus ditetapkan. Proses harus
dipertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan untuk menyeimbangkan
biaya, manfaat dan peluang. Perlu ditentukan pula kebutuhan sumber daya dan
catatan yang harus didokumentasikan dan dipelihara. Ketika menentukan ruang
lingkup program manajemen resiko secara mendalam, harus dipertimbangkan
apakah proses manajemen risiko mencakup pelayanan yang banyak masalah, atau
terbatas pada area praktik klinis spesifiik, unit pelayanan, fungsi, atau area
proyek.
B. Tahap 2: Identifikasi resiko.
Identifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman sistem
kesehatan, organisasi Puskesmas , unit pelayanan Puskesmas , atau pasien.
Identifikasi risiko komprehensif sangat penting dan harus dikelola menggunakan
proses sistematis yang terstruktur dengan baik, karena potensi risiko yang tidak
diidentifikasi pada tahap ini akan dik ecualikan dari analisis dan pelayanan lebih
lanjut. Semua materi risiko harus diidentifikasi, apakah mereka berada di bawah
kontrol organisasi manajemen risiko. Dari waktu ke waktu, semua risiko yang
signifikan di tingkat nasional (sistem kesehatan), tingkat Puskesmas , unit
pelayanan atau tingkat tim harus diidentifikasi, dinilai, dikelola dan dipantau.
Untuk memulai proses, perlu dilakukan identifikasi dan penentuan prioritas risiko
 pelayanan kesehatan internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman.
Identifikasi risiko memerlukan pemahaman yang mendalam dari para eksekutif
layanan kesehatan terhadap komponen-komponen berikut:
1.Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian
2.Insiden yang terjadi dan dampaknya pada Puskesmas atau stakeholder internal /
eksternal
3.Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insiden di
Puskesmas atau pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan Puskesmas
.
4.Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau
bahaya daninsiden yang terjadi
5.Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.

Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko
tidak akan efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Satuan tugas
manajemen resiko dapat menggunakan berbagai informasi untuk mengidentifikasi
potensi risiko. Identifikasi resiko dapat dilakukan secara reaktif dan proaktif.
Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai seperti:
1. Daftar keluhan pasien,
2. Hasil survei kepuasan.
3. Diskusi dengan pimpinan unit layanan serta staf dan mitra kerja
4. Laporan insiden.

B. Tahap 3: Analisis resiko.

Tahap analisis dilakukan setelah tahap identifikasi. Organisasi manajemen risiko
harus melakukan analisa secara sistematis terhadap sistem kesehatan, organisasi
Puskesmas , unit pelayanan dan semua unit layanan, untuk memahami risiko,
mengidentifikasi tugas agar dapat menentukan tindakan lebih lanjut. Perlu proses
sistematis untuk memahami sifat risiko dan menyimpulkan tingkat risiko,
memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risiko besar, serta menyediakan
data untuk membantu evaluasi dan pelayanan. Pada umumnya risiko yang
berpotensi menyebabkan kerugian keuangan akan menjadi prioritas intervensi.
Makin besar kerugian yang akan terjadi, makin segera tindakan harus dilakukan.
Analisis dilakukan dengan melakukan risk grading/ tingkatan risiko untuk
menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara memeriksa kecenderungan
terjadinya risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi. Analisis risiko harus
mempertimbangkan bahwa telah ada kontrol atas resiko saat ini, termasuk
kemungkinan keparahan apabila resiko tersebut muncul menjadi sebuah insiden
(resiko yang potensial menjadi insiden), dan kemungkinan terjadinya insiden.
Penilaian dan Menghindari risiko (risk avoidance) adalah menghindarkan harta,
orang atau kegiatan dari pajanan terhadap risiko dengan cara:
1. Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu kegiatan walaupun
hanya untuk sementara
2. Meninjau kembali risiko yang telanjur diterima atau segera menghentikan
kegiatan itu begitu diketahui mengandung risiko.
3. Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi kemungkinan
terjadinya insiden yang menimbulkan kerugian dengan cara :
Mengurangi kemungkinan terjadinya kerugian
Menanggung risiko (risk retention).
Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh puskesmas. Artinya puskesmas
mentolerir terjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya kegiatan
operasional puskesmas dengan menyediakan sejumlah dana untuk
menanggulanginya

BAB VII.
PEMANTAUAN DAN TINJAUAN

Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk memastikan
bahwa rencana organisasi manajemen risiko puskesmas tetap relevan. Mengingat
bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan kemungkinan dan
dampak risiko setiap saat, maka manajemen risiko harus melakukan pemantauan
berulang kali, serta meninjau kembali setiap langkahdalam proses manajemen
 risiko. Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan
laporan insiden internal, informasi audit, keluhan dan isu-isu perorangan, serta
persyaratan dan panduan tingkat nasional.

D. TAHAP 4: EVALUASI DAN RANGKING RISIKO.

Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima
untukdikembangkan dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak lanjuti.
Melakukan evaluasi risiko dan prioritas risiko dengan cara membandingkan
tingkat risiko yang ditemukan selama analisis dengan kriteria risiko yang
ditentukan sebelumnya, dan mengembangkan daftar prioritas risiko untuk
menentukan tindak lanjut. Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan,
harus dilakukan identifikasi untuk menentukan tingkat risiko secara internal
maupun eksternal yang siap diterima puskesmas. Kriteria risiko digunakan untuk
menilai dan menentukan peringkat risiko, yang menunjukkan bahwa bila risiko
diterima puskesmas, maka harus berhasil dilaksanakan. Dalam mengevaluasi
kriteria risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi internal, eksternal dan
persyaratan hukum. Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat
penting. Lihat tabel asesmen risiko.

E. TAHAP 5: PENGELOLAAN RISIKO.

Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki
alat yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum
mendapatkan edukasi tentang prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak
dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan risiko
kerugian. Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka satuan tugas
manajemen resiko harus menangani dan mengendalikan risiko tersebut. Ada dua
pendekatan dasar:
1. Mengendalikan risiko (risk control). Risiko sedapat mungkin dihindari
karena puskesmas tidak berani mengambil risiko dengan metode berikut.
a. Pita merah: Dilaporkan segera ke Kepala Puskesmas dan lakukan RCA
b. Pita kuning: Dilakukan RCA dan dimonitoring oleh Ketua Tim PMKP
 c. Pita hijau: Manajer/ pimpinan klinik harus menilai dampak terhadap
biaya mengatasi risiko dengan supervisi dan dilakukan Investigasi
sederhana.
d. Pita biru: Dapat diatasi dengan prosedur rutin, dilakukan Investigasi
sederhana
Rangking risiko dilakukan menggunakan kategori kemungkinan dan
konsekuensi. Lihat tabel kategori dan matriks penilaian risiko
MATRIKS GRADING RISIKO
Probabilitas/ Frekuensi Kejadian Level Frekuensi Kejadian Aktual:
Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Sangat sering Terjadi dalam minggu/ bulan
Keterangan warna (tindak lanjut yang dilakukan): Pimpinan unit layanan secara
sistematis harus menyusun prioritas risiko menurut keparahan risiko (sesuai
warna/ bands risiko), dan melakukan kontrol di tingkat unit layanan.Tindak
lanjut dilakukan oleh manajer level tertentu tergantung tingkat keparahan risiko
(sesuai warna/ bands risiko).
Tujuan utama pemantauan adalah:
1. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara
komprehensif yang diprioritaskan untuk membuat rencana tindakan terhadap
risiko yang signifikan dan moderat.
2. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk
semua iunit layanan.
3. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang
mungkin timbul dari kegiatan puskesmas serta untuk menganalisis risiko yang
berdampak terhadap keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin muncul
menjadi insiden dan kemungkinan untuk mengontrol.
 BAB IX.
SISTEM PELAPORAN INSIDEN

Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak
konsisten dengan kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di puskesmas
terutama untuk pelayanan kepada pasien. Saat ini laporan insiden diwajibkan
bagi setiap RS dan puskesmas seperti tercantum dalam UU RS no 44 tahun
2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi RS - KARS. Secara umum maksud
laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada manajemen risiko bahwa
ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu
langkah langkah yang akan diambil puskesmas terhadap risiko tersebut.
Tujuan umum laporan insiden (KKP Puskesmas):
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC) dan Kondisi
Potensial cedera (KPC) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien.
Tujuan Khusus Laporan Insiden (KKP Puskesmas) :
1) Puskesmas (Internal)
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden di Puskesmas.
b. Diketahui penyebab insiden sampai pada akar masalah
c. Pembelajaran dan perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali
2) KKP-RS (Eksternal)
a. Diperolehnya data peta nasional angka insiden
b. Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
bagi puskesmas lain.
c. Ditetapkannya langkah2 praktis.
Laporan insiden terdiri dari :
Laporan insiden (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial
cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung, maupun
karyawan yang terjadi di puskesmas.
 Laporan insiden keselamatan pasien eksternal: Pelaporan secara anonim dan
tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan insiden keselamatan
pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi, dan solusinya.
Jenis-jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut:
1. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius sebagai berikut (Standar Akreditasi Internasional RS JCI ) :
a. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang
bukan orang tuanya.
2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi
yangsangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
Tipe Insiden :
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Proses Medikasi / Cairan Infus
5. Oxigen
6. Alat Medis
7. Perilaku pasien
8. Pasien jatuh
9. Pasien Kecelakaan
10. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
11. Sumber daya / Manajemen
12. Laboratorium
Siapa yang bertanggung jawab dalam pelaporan insiden?
Staf Puskesmas yang pertama menemukan kejadian
Staf Puskesmas yang terlibat dengan kejadian atau supervisornya.

BAB X.
INVESTIGASI INSIDEN

Investigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden dengan

mencatat ringkasan kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi masalah
pelayanan/Care., management Problem, mencatat staf yg terlibat dan
mewawancarai mereka.
Investigasi insiden terdiri dari :
a. Investigasi Sederhana: dilakukan oleh atasan langsung bila pita/ bands grading
risiko berwarna biru atau hijau.
Langkah-langkah melakukan investigasi sederhana:
1.Pengumpulan data: observasi, dokumentasi dan interview (wawancara).
2.Tentukan penyebab insiden dengan menggunakan 5 why :
Penyebab langsung (immediate/ direct cause)
Penyebab yang berhubungan langsung dengan insiden
Dampak terhadap pasien.
Akar masalah (root cause)
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying
cause).
3. Rekomendasi: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan
4.Tindakan yang akan dilakukan: Tentukan penanggung jawab dan tanggal
pelaksanaan
Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysis Dilakukan oleh Tim
Keselamatan Pasien bila pita/ bands berwarna kuning atau merah. RCA adalah
metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian tidak
diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali. Metode proses analisis yang dapat digunakan secara
retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak
diharapkan (KTD).
Proses RCA merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan
keselamatan karena dapat menjawab pertanyaan2 untuk hal2 yg berisiko
tinggi, seperti:
Apa yang terjadi (aktual)
Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah agar
tidak terjadi kembali (tindakan/outcome?)
Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat
meningkatkan keselamatan pasien? (melalui pengukuran)
Langkah-Langkah RCA/ Analisa Akar Masalah :
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi:
Observasi
Dokumentasi
Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
Narrative Chronology
Timeline
Tabular Timeline
Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
( Brainstorming, Brainwriting )
 6. Analisis Informasi
5 Whys
Analisis Perubahan
Analisis Penghalang
FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

BAB XI.
EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen risiko dan kemajuan untuk mencapai tujuan yang telah disusun
dalam rencana, ditinjau minimal setiap tahun oleh Kepala Puskesmas Gunung sari
Ulu