DAFTAR SASARAN KEGIATAN

DAN PEMILIK RISIKONYA

NO NAMA KEGIATAN

1
Penanganan limbah APD

4
t

8
 DAFTAR SASARAN KEGIATAN
DAN PEMILIK RISIKONYA

SASARAN KEGIATAN (S.M.A.R.T)-

Penyediaan tempat limbah , petugas membuang limbah pada

tempatnya dan jadwal pengangkutan limbah
PEMILIK RISIKO (TINGKAT KEGIATAN)

Penanggung jawab limbah (PJ Kesling)

 RUMAH SAKIT
NAMA ASSESSOR:
TANDA TANGAN:
LINGKUP PEKERJAAN:
TANGGAL PENINJAUAN:

1. KATEGORI :
RUANG LINGKUP

no NAMA KEGIATAN (PROSES BISNIS) Sasaran KEGIATAN*)

1 2 3
1 Penanganan limbah APD Penyediaan tempat limbah , petugas
membuang limbah pada tempatnya dan
jadwal pengangkutan limbah

2 0 0

3 0 0

4 t 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0
8 0 0

9 0 0

10 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 AREA / LOKASI PERNYATAAN RISIKO

KODE
SEBAB RISIKO RISIKO

4 5 6 7
Tempat Frekwensi R.1 mungkin terjadi penumpukan
Pembuangan Pengangkutan Limbah Infeksius
Sementara (TPS) di limbah kurang
Puskesmas

R.2

R.3

R.4

R.5

R.6

R.7
R.8

R.9

R.10

R11
R12
R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20
R21
R22
R23
R24
 DAMPAK PERNYATAAN RISIKO

8 9
sehingga terjadi penularan penyakit Frekwensi Pengangkutan limbah
kurang mungkin terjadi penumpukan
Limbah Infeksius sehingga terjadi
penularan penyakit
TANGGAL PENILAIAN:
DISETUJUI OLEH:
TANDA TANGAN:
LOKASI:

ANALISA RISIKO INHERENT

PENANGANAN YANG SUDAH ADA

KEMUNGKINAN DAMPAK CONCAT

10 11 12 13
Meninjau ulang MoU dengan pihak ketiga

4 4 44

1 4 41

4 2 24

5 2 25

3 1 13

2 4 42

5 1 15
4 3 34

2 2 22

1 4 41

3 5 53
2 5 52
3 1 13
4 3 34
5 2 25
1 3 31
2 5 52
3 4 43
4 3 34
5 2 25
1 1 11
3 2 23
1 2 21
3 4 43
ALISA RISIKO INHERENT EVALUASI RIISIKO

APAKAH PERLU
SKOR PERINGKAT RISIKO LEVEL RISIKO PENANGANAN
RISIKO ?
14 15 16 17

16 SANGAT TINGGI LEVEL 5 ya

4 RENDAH LEVEL 2

8 SEDANG LEVEL 3

10 TINGGI LEVEL 4

3 RENDAH LEVEL 2

8 SEDANG LEVEL 3

5 SEDANG LEVEL 3
12 TINGGI LEVEL 4

4 RENDAH LEVEL 2

4 RENDAH LEVEL 2

15 SANGAT TINGGI LEVEL 5

10 TINGGI LEVEL 4
3 RENDAH LEVEL 2
12 TINGGI LEVEL 4
10 TINGGI LEVEL 4
3 RENDAH LEVEL 2
10 TINGGI LEVEL 4
12 TINGGI LEVEL 4
12 TINGGI LEVEL 4
10 TINGGI LEVEL 4
1 SANGAT RENDAH LEVEL 1
6 SEDANG LEVEL 3
2 SANGAT RENDAH LEVEL 1
12 TINGGI LEVEL 4
 RENCANA PENANGANAN RISIKO

TEKNIK PENANGANAN RISIKO TINDAKAN PENANGANAN

18 19

Cegah kerugian (P) Revisi MoU dengan menambah frekwensi

O RISISKO RESIDUAL

PEMBIAYAAN RISIKO PROBABILITAS DAMPAK SKOR

20 21 22 23

Retensi risiko 2 2 4

3 2 6

5 2 10

4 1 4

1 1 1

5 4 20

1 1 1
1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
ISKO RESIDUAL
PEMILIK RISIKO/

TARGET WAKTU
PENANGGUNGJAWAB
PERINGKAT RISIKO LEVEL RISIKO

24 25 26 27
PJ Kesling 1 bulan

RENDAH LEVEL 2

SEDANG LEVEL 3

TINGGI LEVEL 4

RENDAH LEVEL 2

SANGAT RENDAH LEVEL 1

SANGAT TINGGI LEVEL 5

SANGAT RENDAH LEVEL 1

SANGAT RENDAH LEVEL 1

SANGAT RENDAH LEVEL 1

SANGAT RENDAH LEVEL 1

SANGAT RENDAH LEVEL 1

SANGAT RENDAH LEVEL 1
SANGAT RENDAH LEVEL 1
SANGAT RENDAH LEVEL 1
SANGAT RENDAH LEVEL 1
SANGAT RENDAH LEVEL 1
SANGAT RENDAH LEVEL 1
SANGAT RENDAH LEVEL 1
SANGAT RENDAH LEVEL 1
SANGAT RENDAH LEVEL 1
SANGAT RENDAH LEVEL 1
SANGAT RENDAH LEVEL 1
SANGAT RENDAH LEVEL 1
SANGAT RENDAH LEVEL 1
Level
Zone

5 > 15

4 10 s.d. 14

3 5 s.d. 9

2 3 s.d. 4

1 1 s/ 2

Level PROBABILITAS RISIKO

5 Hampir Pasti Terjadi

4 Kadang Terjadi

3 Sering Terjadi

2 Sering Terjadi
 1 Hampir Pasti Terjadi

DAMPAK RISIKO
level Dampak dari kejadian terhadap Tujuan, apa

5 Sangat Tinggi

4 Tinggi

3 Sedang

2 Rendah
2 Rendah

1 Sangat Rendah
 KRITERIA RISIKO
Peringkat Risiko

SANGAT TINGGI

TINGGI

SEDANG

RENDAH

SANGAT RENDAH

ILITAS RISIKO
Peristiwa selalu terjadi hampir pada setiap kondisi
Pensentase > 90% dalam 1 periode
Peristiwa sangat mungkin terjadi pada sebagian kondisi

Pensentase > 50-90%kegiatan dalam 1 periode

Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi
Pensentase > 30-50%
Peristiwa diharapkan tidak terjadi
Pensentase > 10-30%
 Peristiwa hanya akan timbul pada kondisi yang luar biasa
Pensentase 0-10%

dari kejadian terhadap Tujuan, apabila Risiko terjadi

Sebagian besar tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan

Terganggunya minggu

Mengancam program dan organisasi serta stakeholders.

Kerugian sangat besar bagi organisasi dari segi keuangan

maupun non keuangan
Sebagian tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan

Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari tetapi kurang dari 1

Minggu

Mengancam fungsi program yang efektif dan organisasi.

Kerugian besar bagi organisasi dari segi keuangan maupun non
keuangan.

Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan secara signifikan

Mengganggu kegiatan pelayanan secara signifikan

Mengganggu administrasi program.
Kerugian keuangan cukup besar

Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan meskipun tidak

signifikan

Cukup menggangu jalannya pelayanan

Mengancam efisiensi dan efektivitas beberapa aspek program.

Kerugian kurang material dan sedikit mempengaruhi stakeholders

Tidak berdampak pada pencapaian tujuan intansi/kegiatan secara

umum

Agak mengganggu pelayanan

Dampaknya dapat ditangani pada tahap kegiatan rutin.

Kerugian kurang material dan tidak mempengaruhi stakeholders
O
Tindakan

Diperlukan tindakan segera untuk mengelola risikonya.

Diperlukan tindakan untuk mengelola risikonya.

Disarankan diambil tindakan jika tersedia sumber

dayanya.
Tidak diperlukan tindakan. Buat rencana darurat
(contingency plan) dan terus lakukan monitoring.

Tidak perlu tindakan. Monitoring

Skor Derajad
(tingkat)

5 Sangat
Tinggi

4 Tinggi

3 Sedang

2 Rendah

1 Sangat
Rendah
 MATRIKS ANALISIS RISIKO (5X5)

Hampir Pasti
5 Terjadi

4 Sering Terjadi
PROBABILITAS

3 Mungkin Terjadi

2 Jarang Terjadi
Hampir Tidak
1 Terjadi
Dampak Keuangan Tuntutan Ganti Rugi Penundaan
Pelayanan

> 12% anggaran > Rp 50.000.000 > 5 hari kerja

> Rp 25.000.000 - Rp
> 8 - 12% anggaran 50.000.000 > 3 - 5 hari kerja

>5 - 8% anggaran > Rp 5.000.000 - Rp > 2 - 3 hari kerja

25.000.000

> 3 - 5% anggaran > Rp 1.000.000 – Rp > 1 - 2 hari kerja

5.000.000

≤ 3% anggaran ≤ Rp 1.000.000 ≤ 1 hari kerja

 DAMPAK
1 2 3 4

Sangat
Rendah Rendah Sedang Tinggi

5 10 15 20

4 8 12 16

3 6 9 12

2 4 6 8

1 2 3 4
Dampak pada
Kesehatan dan Reputasi Dampak pada pihak
Keselamatan terkait
Luka berganda nasional/
atau kematian internasional dan Berdampak pada
atau cacat media sosial/media lebih dari 5 pihak
permanen Dimuatonline diingat
di medialama
Luka serius pada nasional dan media
Berdampak pada 4-5
orang atau online dan diingat pihak
beberapa orang sementara oleh
masyarakat
Dimuat oleh media
Luka berarti massa lokal &
pada orang atau media sosial namun Berdampak pada 3 - 4
pihak
beberapa orang cepat dilupakan
masyarakat

Dimuat oleh media

massa lokal namun
Luka kecil cepat dilupakan
berarti pada masyarakat Berdampak pada 2 - 3
orang atau pihak
beberapa orang

Luka kecil pada

orang atau Diketahui oleh seisi Hanya berdampak
kantor pada satu pihak
beberapa orang
 5

Sangat Tinggi

25

20

15

10

5
 SELERA RISIKO
5 5 10 15 20

4 4 8 12 16
D
A
M 3 3 6 9 12
P
A
K
2 2 4 6 8

1 1 2 3 4 R1
1 2 3 4
PROBABILITAS
LERA RISIKO
25 15 s.d. 25 SANGAT TINGGI

20 10 s.d. 14 TINGGI

15 5 s.d. 9 SEDANG

10 3 s.d. 4 RENDAH

R1 5 1 s.d. 2 SANGAT RENDAH

5 - - - - - - - = SELERA RISIKO
 PETA PANAS

5 R7

R15R20
R4
MODERATE CATASTROP
R1
R14
4 R3 R8

R19
R13 R22
R18

3 R5
R24
Probabilitas

2 R6
R9

R16 MAJOR
MINOR
R2
1 R21 R23

R10

0
0 1 2 3 4
Dampak
 KODE RISIKO DAMPAK PROBABILITAS
R1 4 4
R2 4 1
R3 2 4
R4 2 5
R5 1 3
CATASTROPHIC
R1 R6 4 2
R7 1 5
8 R8 3 4
R9 2 2
R10 4 1
R11 5 3
R18
R12 5 2
R11 R13 1 3
R24 R14 3 4
R15 2 5
R17 R16 3 1
R6 R12 R17 5 2
R18 4 3
R19 3 4
R20 2 5
MAJOR R21 1 1
R2 R22 2 3
R23 2 1
R10 R24 4 3

4 5
 PROFIL RISIKO
NAMA UNIT
NO KATEGORI PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH (PENYEBAB UTAMA
RISIKO RISIKO)
1 2 3 4

Pemilik Risiko

................
NIP

Keterangan:
kolom 2 diisi oleh kategori risiko (strategis, operasional, kebijakan, keuangan, kepatuhan, kecurangan (fraud), dan legal
1 ; easy
kolom = pernyataan
3 diisi mudah untuk dikontrol
risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercapainya prog
2; Moderate
kolom 4 diisi oleheasy = agak atau
akar masalah mudah dikontrol
penyebab terjadinya risiko
kolom
3; Moderate difficult = agak sulit dikontrol dampak
5 skor dampak [1-5], tergantung tingkatan
kolom 6 skor probabilitas [1-5], tergantung tingkat kemungkinan (P)
4; Difficult
kolom 7 skor= controllability
sulit untuk dikontrol
[1-4], yaitu:
1 : Easy = mudah untuk dikontrol
2 : Moderate easy = agak mudah dikontrol
3 : Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4 : Difficult = sulit untuk dikontrol
OFIL RISIKO

DAMPAK (D) PROBABILITAS (P) CONTROLLABILITY (C) SCORING RANGKING

5 6 7 8 9
(5x6x7)
0
0
0
0
0

.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko

.............
NIP

ecurangan (fraud), dan legal

mbarkan tidak tercapainya program atau kegiatan