DAFTAR KEJADIAN NON KLINIS

RUMAH SAKIT
NAMA ASSESSOR:
TANDA TANGAN:
LINGKUP PEKERJAAN:
TANGGAL PENINJAUAN:

KATEGORI : OPERASIONAL
IDEN

NO RUANG LINGKUP
AREA / LOKASI

A
1
R1
R2
2
R3
R4
3
R5
R6
4
R7
R8
R9

5
R10
R11
6
R12
R13
B
R14
R15
C
R16
R17
D
R18
R19
E
R20
F
R21
R22
R23
G
R24
 RS ………

IDENTIFIKASI RISIKO

RISIKO YANG TERJADI TINDAKAN YANG PENYEBAB (AKAR PENGENDALIAN /

PADA ORGANISASI / SUDAH KONTROL YANG SUDAH
INDIVIDU DILAKUKAN MASALAH) ADA SAAT INI
 TANGGAL PENILAIAN:
DISETUJUI OLEH:
TANDA TANGAN:
LOKASI:

ANALISA RISIKO

PROBABILITY/ CONCAT.
DAMPAK (D) (Gabungan SKOR RISKO
FREQUENCY. (P) Angka D & P) INHEREN PERINGKAT RISIKO
(PXD)

1 2 12 2 SANGAT RENDAH
5 1 51 5 SEDANG

3 5 35 15 SANGAT TINGGI
1 2 12 2 SANGAT RENDAH

3 2 32 6 SEDANG
3 1 31 3 RENDAH

2 1 21 2 SANGAT RENDAH
3 3 33 9 SEDANG
3 4 34 12 TINGGI

3 1 31 3 RENDAH
3 1 31 3 RENDAH
4 2 42 8 SEDANG
3 2 32 6 SEDANG

2 2 22 4 RENDAH
3 2 32 6 SEDANG

2 3 23 6 SEDANG
3 2 32 6 SEDANG

2 2 22 4 RENDAH
4 2 42 8 SEDANG

3 1 31 3 RENDAH

4 1 41 4 RENDAH
4 2 42 8 SEDANG
2 2 22 4 RENDAH

1 2 12 2 SANGAT RENDAH
 EVALUASI
RIISIKO RENCANA PENANGANAN RISIKO

APAKAH PERLU
PENANGANAN OPSI TEKNIK PENANGANAN / STRATEGI
LEVEL RISIKO ? PENGENDALIAN RISIKO MITIGASI RISIKO
RISIKO

YA / TIDAK

LEVEL 1 YA
LEVEL 3 Ya

LEVEL 5 Tidak
LEVEL 1

LEVEL 3
LEVEL 2

LEVEL 1
LEVEL 3
LEVEL 4

LEVEL 2
LEVEL 2
LEVEL 3
LEVEL 3

LEVEL 2
LEVEL 3

LEVEL 3
LEVEL 3

LEVEL 2
LEVEL 3

LEVEL 2

LEVEL 2
LEVEL 3
LEVEL 2

LEVEL 1
GANAN RISIKO SKOR RISIKO RESIDUAL

RISK OWNER PROBABIL

/PIC DAMPAK ITY/
PEMBIAYAAN RISIKO Skor
(D) FREQUEN
CY. (P)

2 5 10
3 3 9

5 3 15
1 5 5

3 2 6
3 1 3
0
2 1 2
3 3 9
3 4 12

3 1 3
3 1 3
4 2 8
3 2 6

2 2 4
3 2 6

2 3 6
3 2 6

2 2 4
4 2 8

3 1 3

4 1 4
4 2 8
2 2 4

2 2 4
OR RISIKO RESIDUAL

PERINGKAT RISIKO LEVEL RISIKO

TINGGI LEVEL 4
SEDANG LEVEL 3

SANGAT TINGGI LEVEL 5

SEDANG LEVEL 3

SEDANG LEVEL 3
RENDAH LEVEL 2

SANGAT RENDAH LEVEL 1

SEDANG LEVEL 3
TINGGI LEVEL 4

RENDAH LEVEL 2
RENDAH LEVEL 2
SEDANG LEVEL 3
SEDANG LEVEL 3

RENDAH LEVEL 2
SEDANG LEVEL 3

SEDANG LEVEL 3
SEDANG LEVEL 3

RENDAH LEVEL 2
SEDANG LEVEL 3

RENDAH LEVEL 2

RENDAH LEVEL 2
SEDANG LEVEL 3
RENDAH LEVEL 2

RENDAH LEVEL 2
Level
Zone

5 > 15

4 10 s.d. 14

3 5 s.d. 9

2 3 s.d. 4

1 1 s/ 2

Level PROBABILITAS RISIKO

5 Hampir Pasti Terjadi

4 Kadang Terjadi

3 Sering Terjadi

2 Sering Terjadi
 1 Hampir Pasti Terjadi

DAMPAK RISIKO
level Dampak dari kejadian terhadap Tujuan, apabila Risiko

5 Sangat Tinggi

4 Tinggi

3 Sedang

2 Rendah
2 Rendah

1 Sangat Rendah
 KRITERIA RISIKO
Peringkat Risiko

SANGAT TINGGI

TINGGI

SEDANG

RENDAH

SANGAT RENDAH

BILITAS RISIKO
Peristiwa selalu terjadi hampir pada setiap kondisi
Pensentase > 90% dalam 1 periode
Peristiwa sangat mungkin terjadi pada sebagian kondisi

Pensentase > 50-90%kegiatan dalam 1 periode

Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi
Pensentase > 30-50%
Peristiwa diharapkan tidak terjadi
Pensentase > 10-30%
 Peristiwa hanya akan timbul pada kondisi yang luar biasa

Pensentase 0-10%

i kejadian terhadap Tujuan, apabila Risiko terjadi

Sebagian besar tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan

Terganggunya minggu

Mengancam program dan organisasi serta stakeholders.

Kerugian sangat besar bagi organisasi dari segi keuangan

maupun non keuangan
Sebagian tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan

Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari tetapi kurang

dari 1 Minggu

Mengancam fungsi program yang efektif dan organisasi.

Kerugian besar bagi organisasi dari segi keuangan maupun
non keuangan.
Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan secara
signifikan
Mengganggu kegiatan pelayanan secara signifikan
Mengganggu administrasi program.
Kerugian keuangan cukup besar

Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan

meskipun tidak signifikan

Cukup menggangu jalannya pelayanan

Mengancam efisiensi dan efektivitas beberapa aspek
program.
Kerugian kurang material dan sedikit mempengaruhi
stakeholders
Tidak berdampak pada pencapaian tujuan
intansi/kegiatan secara umum

Agak mengganggu pelayanan

Dampaknya dapat ditangani pada tahap kegiatan rutin.

Kerugian kurang material dan tidak mempengaruhi
stakeholders
RISIKO
Tindakan

Diperlukan tindakan segera untuk mengelola risikonya.

Diperlukan tindakan untuk mengelola risikonya.

Disarankan diambil tindakan jika tersedia sumber

dayanya.
Tidak diperlukan tindakan. Buat rencana darurat
(contingency plan) dan terus lakukan monitoring.

Tidak perlu tindakan. Monitoring

Skor Derajad
(tingkat)

Sangat
5 Tinggi

4 Tinggi

3 Sedang

2 Rendah

Sangat
1 Rendah
 MATRIKS ANALISIS RISIKO (5X5)

5 Hampir Pasti
Terjadi

4 Sering Terjadi
PROBABILITAS

3 Mungkin Terjadi

2 Jarang Terjadi

1 Hampir Tidak
Terjadi
Dampak Keuangan Tuntutan Ganti Rugi Penundaan
Pelayanan

> 12% anggaran > Rp 50.000.000 > 5 hari kerja

> Rp 25.000.000 - Rp
> 8 - 12% anggaran > 3 - 5 hari kerja
50.000.000

> Rp 5.000.000 - Rp
>5 - 8% anggaran > 2 - 3 hari kerja
25.000.000

> Rp 1.000.000 – Rp
> 3 - 5% anggaran > 1 - 2 hari kerja
5.000.000

≤ 3% anggaran ≤ Rp 1.000.000 ≤ 1 hari kerja

 DAMPAK
1 2 3 4

Sangat Rendah Sedang Tinggi

Rendah

5 10 15 20

4 8 12 16

3 6 9 12

2 4 6 8

1 2 3 4
Dampak pada
Kesehatan dan Reputasi Dampak pada pihak
Keselamatan terkait
Luka berganda nasional/ Berdampak
atau kematian internasional dan
pada lebih dari
atau cacat media sosial/media 5 pihak
permanen Dimuatonline diingat
di medialama
Luka serius pada nasional dan media
Berdampak pada 4-5
orang atau online dan diingat
pihak
beberapa orang sementara oleh
masyarakat
Dimuat oleh media
Luka berarti massa lokal & Berdampak pada 3 - 4
pada orang atau media sosial namun
pihak
beberapa orang cepat dilupakan
masyarakat

Dimuat oleh media

massa lokal namun
Luka kecil berarti cepat dilupakan
Berdampak pada 2 - 3
pada orang atau masyarakat
pihak
beberapa orang

Luka kecil pada

Diketahui oleh seisi Hanya berdampak
orang atau kantor pada satu pihak
beberapa orang
 5

Sangat Tinggi

25

20

15

10

5
 SELERA RISIKO
5 5 10 15 20

4 4 8 12 16
D
A
M 3 3 6 9 12
P
A
K
2 2 4 6 8

1 1 2 3 4 R1
1 2 3 4
PROBABILITAS
LERA RISIKO
25 15 s.d. 25 SANGAT TINGGI

20 10 s.d. 14 TINGGI

15 5 s.d. 9 SEDANG

10 3 s.d. 4 RENDAH

R1 5 1 s.d. 2 SANGAT RENDAH

5 - - - - - - - = SELERA RISIKO
 PETA PANAS

5 R3
CATASTROPHIC

4 R9

R16
3 MODERATE R8
Probabilitas

MAJOR
R24
R4 R23
R18 R17
R13
R15 R22
R19
2 R1 R14 R5 R12

R20
R11
R10
1 R7 R6 R21

MINOR

0
0 1 2 3 4
Dampak
 KODE RISIKO DAMPAK PROBABILITAS
R1 1 2
R2 5 1
3
R3 3 5
R4 1 2
R5 3 2
R6 3 1
9 R7 2 1
R8 3 3
R9 3 4
R10 3 1
R11 3 1
8 R12 4 2
R13 3 2
MAJOR R14 2 2
R22
R19 R15 3 2
5 R12 R16 2 3
R17 3 2
R18 2 2
R19 4 2
R2
6 R21 R20 3 1
R21 4 1
R22 4 2
R23 2 2
R24 1 2

4 5
 2
1
9
8
4
24