IDENTIFIKASI RISIKO

KHUSUS KESELAMATAN PASIEN

RUANG TINDAKAN JENIS

NO LINGKUP mis. AREA / INSIDEN INSIDEN
LOKASI KESELAMAT YANG PENYEBAB
SKP SUDAH (AKAR (HANYA
AN PASIEN DIISI
DILAKUKAN MASALAH)
KHUSUS
INSIDEN)

I1 ditangani
Pasien jatuh oleh dr IGD KNC
Salah
I2 pemberian
obat
I3
IKO ANALISA RISIKO
ELAMATAN PASIEN

PENGENDALIAN / PROBABILIT CONCAT.

SKOR RISKO
KONTROL YANG DAMPAK Y/ (Gabungan INHEREN PERINGKAT
TIPE INSIDEN SUDAH ADA SAAT (D) FREQUENCY Angka D & (PXD) RISIKO
INI . (P) P)

sdh ada asesmen

Pasien Jatuh risiko jatuh
1 5 15 5
Moderate

1 5 15 5 Moderate

5 1 51 5 Extreme
1 2 12 2 Low

3 2 32 6 Moderate
3 1 31 3 Moderate

2 1 21 2 Low
2 2 22 4 Low
2 4 24 8 Moderate

3 1 31 3 Moderate
3 1 31 3 Moderate

2 3 23 6 Moderate
3 2 32 6 Moderate

2 2 22 4 Low
3 2 32 6 Moderate

2 3 23 6 Moderate
3 2 32 6 Moderate
2 2 22 4 Low
3 4 34 12 High

3 1 31 3 Moderate

4 1 41 4 High
4 2 42 8 High
2 2 22 4 Low

2 2 22 4 Low
 EVALUASI RIISIKO PENANGANAN RISIKO

OPSI RISK
APAKAH PERLU PENANGANAN / OWNER
PENANGANAN RISIKO ? TEKNIK
STRATEGI MITIGASI PEMBIAYAAN RISIKO /PIC
PENGENDAL
RISIKO
IAN RISIKO

YA / TIDAK

Ya Cegah
Retensi risiko
kerugian (P)
Ya

Tidak
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi

1 Sangat jarang

2 Jarang

3 Mungkin

4 Sering

5 Sangat sering

Risk Grading Matrix

Frekuensi/
Likelihood

Sangat Sering Terjadi

 (Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi
(>2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x)
1

Can be manage by procedure

(Tindak lanjuti sesuai SPO)

 DAMPAK KLINIS / CONSE

UENSI / LIKELIHOOD
Kejadian aktual

Dapat terjadi dalam

lebih dari 5 tahun

Dapat terjadi dalam 2

– 5 tahun

Dapat terjadi tiap 1 –

2 tahun
Dapat terjadi
beberapa kali dalam
setahun
Terjadi dalam minggu
/ bulan

rading Matrix
Potencial Conceque
Insignificant Minor
1 2

Moderate Moderate
 Moderate Moderate

Moderate Moderate

Low Moderate

Low Low

Low Low

Can be manage by Clinical Manager / Lead

procedure
(Tindak lanjuti sesuai SPO)
Clinician should assess the
consequences againts cost
of treating the risk
(Manajer analisa dampak
yg akan timbul terkait
cost)
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI

1 Insignificant

2 Minor

3 Moderate

4 Major

5 Cathastropic

Potencial Concequences
Moderate Major
3 4

High Extreme
 High Extreme

High Extreme

High Extreme

Moderate High

Moderate High

Detailed review & urgent Immediate review &

treatment should be action required at
undertaken by senior Board level. Director
management must be informed
(Analisa detail & urget (RCA) (Analisa segera (RCA)
oleh Manajemen senior) di BOD. Dirut di
informasikan
NCES / SEVERITY

CONTOH DESKRIPSI

Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

·Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

·kerugian keuangan sedang

·Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

intelektual secara semipermanent / reversibel / tidak
berhubungan dengan penyakit

·Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

·Cedera luas
·Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen / irreversibel/
tidak berhubungan dengan penyakit
·Kerugian keuangan besar
·Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.
·Kerugian keuangan sangat besar.

Catastropic
5

Extreme
Extreme

Extreme

Extreme

Extreme

Extreme

11
12
13
14
15
21
22
23
24
25
31
32
33
34
35
41
42
43
44
45
51
52
53
54
55
 Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Insignificant Low
1
Insignificant Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Insignificant Low Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Insignificant Moderate Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Insignificant Moderate Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Minor Low
1
Minor Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Minor Moderate Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Minor Moderate Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Minor Moderate Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Moderate Moderate
1
Moderate Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Moderate High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Moderate High Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Moderate High Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Major High
1
Major High Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Major Extreme Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Major Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Major Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Cathastropic Extreme
1
Cathastropic Extreme Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Cathastropic Extreme Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Cathastropic Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Cathastropic Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
 5 2
1 RISK ASSESSMENT HEATMAP

CATASTROPHIC
MODERATE
4 9 19
Probabilitas

3 12
16

2 4 8
14
18
24
23 5
13
15
17 22
MINOR
MAJOR

1 7 6
11
10
20 21

0
0 1 2 3 4
Dampak
 No Risiko Dampak Probabilitas
R1 1 5
AP R2 1 5
R3 5 1
R4 1 2
CATASTROPHIC
R5 3 2
R6 3 1
R7 2 1
R8 2 2
R9 2 4
R10 3 1
R11 3 1
R12 2 3
R13 3 2
R14 2 2
R15 3 2
22 R16 2 3
MAJOR R17 3 2
R18 2 2
R19 3 4
R20 3 1
21 3 R21 4 1
R22 4 2
R23 2 2
R24 2 2

4 5