RISK ASSESMENT

UNIT KEUANGAN (Finance & Accounting)

TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3

NO AKTIVITAS BAHAYA RISIKO RPN RANK CONTROL EXISTING ACTION PLAN RPN RANK ACTION PLAN RPN RANK
S1 O1 D1 S2 O2 D2 S3 O3 D3
Entry data dan mengolah data Terkena radiasi dari
1 Sakit mata 7 7 1 49 2
dengan komputer komputer
2 Staples berkas Terkena staples Luka / cidera 5 10 1 50 1
Sakit tulang
3 Duduk di meja kerja Pegal - pegal 7 7 1 49 2
belakang
Terkena virus dan
4 Menghitung uang dari pasien Terkena debu 7 1 1 7 4
penyakit menular
5 Membuka tutup brankas Terjepit Luka / cidera 5 7 1 35 3

Keterangan :
1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
S1
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
O1
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
D1
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD
 RISK ASSESMENT
UNIT KAMAR BEDAH

TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3

NO AKTIVITAS BAHAYA RISIKO RPN RANK CONTROL EXISTING ACTION PLAN RPN RANK ACTION PLAN RPN RANK
S1 O1 D1 S2 O2 D2 S3 O3 D3
Memindahkan pasien dari bed
Luka , terkilir,
1 rawat inap ke bed kamar Jatuh, terjepit 7 1 1 7
fraktur
nedah
Memindahkan pasien dari bed Luka , terkilir,
2 Jatuh, terjepit 7 1 1 7
kamar bedah ke meja operasi fraktur
Memindahkan pasien dari
Luka , terkilir,
3 meja operasi ke bed pasien / Jatuh 7 1 1 7
fraktur
bed kamar bedah
Terkena virus dan
4 Menyuntik Tertusuk 5 5 1 25
penyakit menular
Memasang blade / mata pisau Luka / cidera,
5 Teriris 5 1 1 5
operasi tertular penyakit
melepas blade / mata pisau Luka / cidera,
6 Teriris 5 1 1 5
operasi tertular penyakit
Luka, terbakar,
7 Penggunaan electocautar Terpapar panas 7 5 1 35 4
dekubitus
Luka, terbakar, Penggantian matras
8 Penggunaan warm blanket Terpapar panas 7 5 5 175 2 SPO 7 1 5 35 2 7 1 5 35 1
dekubitus warm blanket
Merendam alat / mencuci alat Terkena cairan
9 Tertular penyakit 7 1 7 49 3
setelah digunakan operasi tubuh pasien

10 Mensterilkan alat - alat operasi Terpapar panas Luka bakar 7 1 1 7

11 Mengepel lantai Licin Luka / cidera, terkilir 7 5 1 35

Mengambil bahan - bahan
12 beban berat Cidera, HNP 7 5 1 35
penunjang ke gudang
Tertusuk, terkena
Luka / cidera,
13 Memasang infus cairan tubuh dari 5 5 1 25
tertular penyakit
pasien
Menghirup cairan Gangguan
14 Mengoplos cairan disinfektan 7 5 1 35
disinfektan pernafasan
Kerusakan organ Penggunaan apron body dan Menyediakan film badge
15 Penggunaan fluorcopi Terpapar radiasi 10 10 10 1000 1 5 10 10 500 1
tubuh bagian dalam apron leher personal

Keterangan :
1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
S1
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
O1
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
D1
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD
 RISK ASSESMENT
UNIT NON MEDICAL MAINTENANCE

TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3

NO AKTIVITAS BAHAYA RISIKO RPN RANK CONTROL EXISTING ACTION PLAN RPN RANK ACTION PLAN RPN RANK
S1 O1 D1 S2 O2 D2 S3 O3 D3
Tersengat listrik,
1 Operasional genset ledakan, kebisingan Cidera, kematian 10 10 5 500 1 Pengunaan APD
telinga, kebakaran
Tersengat listrik,
2 Pemasangan instalasi listrik Cidera, kematian 10 1 1 10
jatuh, tersayat
Penggantian / perbaikan Tersengat listrik,
3 Cidera, kematian 10 1 1 10
lampu jatuh, tersayat
Tersengat listrik,
4 Perbaikan AC Cidera, kematian 10 1 5 50
jatuh
5 Perbaikan pompa Tersayat, terjepit Cidera 1 1 5 5
Terjepit, terjatuh,
6 Perbaikan escalator Cidera 7 1 7 49
tersayat
Terjepit, terjatuh,
7 Perbaikan lift Cidera, kematian 10 1 7 70
tersengat listrik
Terpeleset, terjatuh, Cidera, terkilir,
8 Perbaikan instalasi air 5 7 5 175 2 Pengunaan APD
kebocoran patah tulang
Tersengat listrik,
9 Perbaikan mesin laundry Cidera 7 1 7 49
terjatuh, terjepit.
Terpeleset,
10 Pembersihan tandon air Cidera 1 1 1 1
terjungkal
11 Perbaikan kebocoran atap Terjatuh Cidera, kematian 10 1 5 50
Penarikan jaringan komputer
12 Terjatuh, tersayat Cidera, kematian 10 1 1 10
dan telepon
13 Pengecatan dinding Terjatuh, tersayat Cidera 5 1 1 5

Keterangan :
1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
S1
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
O1
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
D1
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD
 RISK ASSESMENT
UNIT RENAL UNIT & SITOS

TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3

NO AKTIVITAS BAHAYA RISIKO RPN RANK CONTROL EXISTING ACTION PLAN RPN RANK ACTION PLAN RPN RANK
S1 O1 D1 S2 O2 D2 S3 O3 D3
Tertular penyakit, Prosedur No 26 / PS / RU /
1 Menyuntik Tertusuk 10 1 1 10
kematian XII / 2010
Terhirup, terkena
Memakai APD SOP No 10 /
2 Reuse hollowfiber percikan bahan Sakit, kematian 7 10 10 700 1 7 5 10 350
PS / RU / V / 2012
kimia
Memindahkan pasien ke Cidera tulang
3 Sakit, HNP 7 1 1 7
tempat tidur punggung
Pengoplosan obat di ruang Terpapar obat - Gangguan Prosedur No 04 / PS / RU / 1
4 7 1 1 7
sitos obat sitos kesehatan / 2012
Menolong pasien sitos saat Kerusakan organ
5 Terpapar radiasi 7 1 1 7
buang air tubuh bagian dalam
Terkena cipratan
6 Menyiapkan alat HD di mesin Tertular penyakit 7 1 1 7
cairan darah
Penanganan obat sitos yang Kerusakan organ
7 Terpapar radiasi 7 1 1 7 Prosedur No 05 / PS / RU /
tumpah tubuh bagian dalam
VII / 2010
Tindakan memberikan obat Kerusakan organ
8 Terpapar radiasi 7 5 10 350 2
sitostatika tubuh bagian dalam

Keterangan :
1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
S1
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
O1
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
D1
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD
 RISK ASSESMENT
UNIT GENERAL DAN KLINIK SPESIALIS

TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3

NO AKTIVITAS BAHAYA RISIKO RPN RANK CONTROL EXISTING ACTION PLAN RPN RANK ACTION PLAN RPN RANK
S1 O1 D1 S2 O2 D2 S3 O3 D3
1 Menyuntik Tertusuk Tertular penyakit 7 5 1 35
Tindakan incici dan Terkena cairan
2 Tertular penyakit 5 7 1 34
necrotomie darah dan nanah
Mencuci alat instrumen atau Tertusuk, terpapar Menggunakan APD tetapi Membuat SOP
3 Tertular penyakit 7 10 7 490 1 7 10 7 490 1 7 1 7 49 1
alat bedah limbah belum ada SOP kemudian sosialisasi
Menggnaka APD tetapi Membuat SOP
4 Membantu di poliklinik gigi Tertusuk Tertular penyakit 7 5 7 245 2 5 5 7 175 2 5 1 7 35 2
belum ada SOP kemudian sosialisasi
Membantu pasien yang Terkena cairan dari
5 Tertular penyakit 5 5 1 25
muntah pasien
Menggunakan alat couter / Tersetrum / terkena Luka bakar,
6 10 1 1 10
listrik aliran listrik kematian
Kerusakan kulit,
7 Melakukan pemeriksaan tensi Terkena air raksa menimbulkan 7 1 7 49
penyakit

Keterangan :
S1 1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

O1 1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

D1 1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD
 RISK ASSESMENT
UNIT EMERGENCY

TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3

NO AKTIVITAS BAHAYA RISIKO RPN RANK CONTROL EXISTING ACTION PLAN RPN RANK ACTION PLAN RPN RANK
S1 O1 D1 S2 O2 D2 S3 O3 D3
Memindahkan pasien dari Terkilir, trauma,
1 Cidera 7 5 10 350 Belum ada SPO 7 5 10 350 Membuat SPO dan 7 1 10 70
mobil ke bran karet HNP
mensosialisasikan SPO
Menyuntik, memasang infus, Ada SPO dan penggunaan
2 Tertusuk Tertular penyakit 7 5 10 350 7 1 10 70
mengecek CGS APD
Membantu pasien yang Terkena cairan Belum ada SPO,
3 Tertular penyakit 7 5 10 350 7 1 10 70
muntah muntahan menggunakan APD
Terpapar cairan / Ada SPO dan penggunaan
4 Tindakan jakit Tertular penyakit 7 5 10 350 7 1 10 70
darah APD
Pemasangan catheter / Terpapar cairan / Ada SPO dan penggunaan
5 Tertular penyakit 7 5 10 350 7 1 10 70
sonde, ETT darah APD
Luka bakar,
6 Penggunaan Defribirator Terkena aliran listrik 10 1 1 10
kematian

Terpapar bakteri, Belum ada SPO, Membuat SPO,

7 Mengelola pasien infeksius Tertular penyakit 7 10 10 700 7 7 10 490 7 1 10 70
kuman, virus menggunakan APD, tidak menbuat ruang isolasi,
ada ruang isolasi mensosialisasikan SPO
Terpapar bakteri, Ada SPO dan penggunaan
8 Melakukan suction Tertular penyakit 7 5 7 245 7 1 7 49
kuman, virus APD
Merendam dan mencuci alat
Terpapar cairan / Ada SPO dan penggunaan
9 setelah digunakan untuk Tertular penyakit 7 5 7 245 7 1 7 49
darah APD
tindakan

Keterangan :
1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
S1
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
O1
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
D1
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD
 RISK ASSESMENT
UNIT KEPERAWATAN & ICU

TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3

NO AKTIVITAS BAHAYA RISIKO RPN RANK CONTROL EXISTING ACTION PLAN RPN RANK ACTION PLAN RPN RANK
S1 O1 D1 S2 O2 D2 S3 O3 D3

1 Memindahkan pasien Beban berat Cidera, otot tertarik 7 10 7 490 Ada SPO 7 7 7 343 Penyediaan skope untuk 7 1 7 49
memindahkan pasien
Menerima pasien baru
2 Terpapar penyakit Tertular penyakit 7 5 7 245 Ada SPO 7 1 7 49
(mengukur TTV)
Belum ada SPO,
3 Mengambil darah Terpapar darah Tertular penyakit 7 5 7 245 7 1 7 49
menggunakan APD
Cidera, tertular Belum ada SPO,
4 Menyuntik Tertusuk jarum 7 5 7 245 7 1 7 49
penyakit menggunakan APD
Belum ada SPO,
5 Melakukan suction Terpapar slum Tertular penyakit 7 5 7 245 7 1 7 49
menggunakan APD
Terpapar cairan
6 Memandikan pasien Tertular penyakit 7 5 7 245 Ada SPO 7 1 7 49
tubuh pasien
Terpapar cairan
7 Menolong pasien buang air atau kotoran dari Tertular penyakit 7 5 7 245 Belum ada SPO, 7 1 7 49
pasien menggunakan APD
Beban berat,
8 Membawa air mandi tumpahan, Cidera, caact 10 5 1 50
terpeleset
9 Manual material handling Beban berat Cidera, otot tertarik 7 10 7 490 Ada SPO 7 7 7 343 Menyediakan alat bantu 7 1 7 49
Membuka atau menutup pintu,
10 Terjepit Cidera, cacat 5 1 1 5
memutar tempat tidur
Menggunakan alat - alat Luka bakar, cidera,
11 Tersetrum 10 1 5 50
medis kematian Ada SPO
12 Memakai stetoscope Kebisingan Cidera, cacat 10 5 1 50
Beban berat,
Cidera, tertular
13 Melepas dan mengganti linen terapapar virus atau 7 5 5 175 Ada SPO dan penggunaan 7 1 5 35
penyakit
bakteri APD
Terkena pecahan Cidera, tertular Ada SPO dan penggunaan
14 Membersihkan suction set 7 5 7 245 7 1 7 49
botol penyakit APD
Kerusakan anggota Penyediaan APD,
15 Foto Thorax ICU Terpapar radiasi 10 10 10 1000 Penggunaan APD hanya 10 5 10 500 7 1 10 70
tubuh bagian dalam suplemen
pada petugas RU
Mendorong pasien di tempat
16 Beban berat Cidera, otot tertarik 7 10 7 490 7 10 7 490 Membuat SPO dan 7 1 7 49
tidur
Belum ada SPO mensosialisasikan SPO
Ada SPO dan penggunaan Sosialisasi SPO dan
17 Resusitasi pasien (CPR) Beban berat Otot tertarik 7 7 7 343 7 5 7 245 7 1 7 49
APD APD
Tekanan pada Ada SPO dan penggunaan
18 Melakukan bagging pasien Cidera, kram 5 7 5 175 5 5 5 125
tubuh APD
Review SPO,
Terpapar virus/ penggunaan APD,
19 Mengelola pasien infeksius Tertular penyakit 7 10 10 700 7 5 10 350 7 1 10 70
bakteri/penyakit pemerikasaan berkala,
Ada SPO pemberian vaksinasi
Review SPO,
Mengelola pasien airbone + Terpapar virus/ penggunaan APD,
20 Tertular penyakit 7 10 10 700 7 5 10 350 7 1 10 70
Droplate bakteri/penyakit pemerikasaan berkala,
Ada SPO pemberian vaksinasi
Keterangan :
S1 1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

O1 1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

D1 1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD
 RISK ASSESMENT
UNIT POKAR
Tahap 1 Tahap 2
No Aktivitas Bahaya Risiko RPN Rank Control Existing ACTION PLAN RPN rank Action Plan
S1 O1 D1 S2 O2 D2
terkena radiasi
Penggunaan Komputer 7 10 7 490
Komputer
1 Menginput data pasien
gangguan Fisik pada
Duduk terlalu lama 7 10 5 350
tulang belakang
Menerima Pasien yang memiliki gejala Kontak Langsung (non Tertular Virus yang
2 7 10 7 490
sakit fisik ) dengan pasien dibawa pasien
Tertular Virus yang
3 Menyuntik Terkena jarum Suntik dibawa penderita yang 7 10 10 700
disuntik
Tertular Virus yang
4 Memasang Infus Terkena jarum Suntik dibawa penderita yang 7 10 10 700
disuntik

Keterangan :
1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
S1
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
O1
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
D1
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD
 RISK ASSESMENT
UNIT SECURITY & CCTV
Tahap 1 Tahap 2
No Aktivitas Bahaya Risiko RPN Rank Control Existing ACTION PLAN RPN rank Action Plan
S1 O1 D1 S2 O2 D2
Penggunaan Komputer Terkena radiasi Komputer 7 5 7 245
1 Pemantauan CCTV via komputer Gangguan Fisik pada
Duduk terlalu lama 7 5 5 175
tulang belakang
Kontak Langsung ( fisik)
Perkelahian 7 10 1 70
dengan tamu
Kontak Langsung ( non fisik ) Tertular Virus yang dibawa
7 10 5 350
dengan tamu calon pelamar
Mengalami gangguan
2 Penjagaan di Pos
pernafasan (menghirup
Pengamanan diarea parkir 7 10 10 700 penggunaan APD
gas dari kendaraan
bermotor )
Gangguan fisik pada
Berdiri terlalu lama 7 10 5 350
tulang belakang/kaki/lutut
Kontak Langsung ( fisik)
Perkelahian 7 10 1 70
dengan tamu
Kontak Langsung ( non fisik ) Tertular Virus yang dibawa
7 10 10 700
3 Melakukan pengkontrolan ( keliling ) dengan pengunjung pengunjung
Terpeleset , kesandung Kaki bengkak/cedera kaki 7 10 7 490
Gangguan Fisik pada kaki,
Jalan saat kontrol tll lama 7 10 7 490
lutut
Cedera Tangan ,
Angkat Beban Berat 7 10 7 490
punggung
4 Mengangkat APAR
Kejatuhan APAR Cedera kaki ( lembam, dll) 7 10 7 490

5 Menggunakan APAR Terhirup gas Gangguan Pernafasan 7 10 10 700

mengakibatkan gangguan
Terkena debu 7 10 5 350
pernafasan
6 Memelihara APAR Tergores tangan saat
mengecek PIN Pengaman / luka dan berdarah 7 10 1 70
tuas

Keterangan :
1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
S1
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
O1
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
D1
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD
 RISK ASSESMENT
UNIT : HR Strategic
Tahap 1 Tahap 2
No Aktivitas Bahaya Risiko RPN Rank Control Existing ACTION PLAN RPN rank Action Plan
S1 O1 D1 S2 O2 D2
Menggangti
terkena radiasi Subtitusi Monitor
Penggunaan Komputer 7 5 7 245 Monitor dengan 5 1 7 35
Komputer Komputer
1 Mengetik/menginput data LCD
gangguan Fisik pada
Duduk terlalu lama 7 5 5 175
tulang belakang
Terkena debu/sirkulasi mengakibatkan
2 Melakukan aktivitas diruang ber- AC 7 10 1 70
udara AC gangguan pernafasan
Sering
Kontak Langsung (non mengkonsumsi air
Tertular Virus yang
3 Interview fisik ) dengan calon 7 10 5 350 untuk 5 5 5 125
dibawa calon pelamar
pelamar meningkatkan
daya tahan tubuh
mengakibatkan
Terkena debu 5 10 1 50
gangguan pernafasan
Mengambil, membuka dan mengambil file
4 Tergores tangan saat
karyawan yang ada dilemari berkas
membuka file karena luka dan berdarah 5 10 1 50
lembaran kertas

Keterangan :
1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
S1
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
O1
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
D1
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD
 RISK ASSESMENT
UNIT : IRA ( Industrial Relation Administration )
Tahap 1 Tahap 2
No Aktivitas Bahaya Risiko RPN Rank Control Existing ACTION PLAN RPN rank Action Plan
S1 O1 D1 S2 O2 D2
Menggangti
terkena radiasi Subtitusi Monitor
Penggunaan Komputer 7 5 7 245 Monitor dengan 5 1 7 35
Komputer Komputer
1 Mengetik/menginput data LCD
gangguan Fisik pada
Duduk terlalu lama 7 5 5 175
tulang belakang
Terkena debu/sirkulasi mengakibatkan
2 Melakukan aktivitas diruang ber- AC 7 10 1 70
udara AC gangguan pernafasan
Sering
Kontak Langsung (non mengkonsumsi air
Tertular Virus yang
3 Menerima tamu dari luar/karyawan fisik ) dengan 7 10 5 350 untuk 5 5 5 125
dibawa dari tamu
tamu/karyawan meningkatkan
daya tahan tubuh
mengakibatkan
Terkena debu 5 10 1 50
gangguan pernafasan
Mengambil. Membuka dan mengambil file
4 Tergores tangan saat
karyawan yang ada dilemari berkas
membuka file karena luka dan berdarah 5 10 1 50
lembaran kertas

Keterangan :
1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
S1
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
O1
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
D1
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD
 RISK ASSESMENT
UNIT SANITASI

TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3

NO AKTIVITAS BAHAYA RISIKO RPN RANK CONTROL EXISTING ACTION PLAN RPN RANK ACTION PLAN RPN RANK
S1 O1 D1 S2 O2 D2 S3 O3 D3
Perawatan dan operasional
1
IPAL
a. Perawatan kelancaran Cidera, cacat,
Terpeleset 10 7 1 70
saluran limbah cair kematian
Gangguan
Kontaminasi gas pernafasan ,
7 10 7 490 Penggunaan APD 7 5 5 175
limbah pusing, kehilangan
kesadaran
Terpapar dan Penyakit, cidera,
10 5 1 50 Penggunaan APD
tertular penyakit kematian
Cidera, otot tertarik,
Berat beban 7 5 7 245 Modifikasi alat angkut 5 5 5 125
HNP
b. Perawatan dan monitoring Cidera, Cacat,
Terpeleset / jatuh 10 5 1 50
mekanikal - elektrikal IPAL kematian
Gangguan
Kontaminasi gas pernafasan ,
7 7 1 49 Penggunaan APD
limbah pusing, kehilangan
kesadaran
Tersengat / strum Luka bakar, cidera,
10 5 1 50
listrik cacat, kematian
Cidera, otot tertarik,
c. Angkat - pasang pompa Berat beban 7 5 7 245 Modifikasi alat angkut 5 5 5 125
HNP
Tersengat / strum Luka bakar, cidera,
10 5 1 50
listrik cacat, kematian
d. Pengisian, monitoring, dan
Cidera, cacat,
operasional khlorinasi pada Terpeleset / jatuh 10 5 1 50
kematian
sistem IPAL
Gangguan
Terkontaminasi gas pernafasan ,
7 5 1 35 Penggunaan APD
khlorin pusing, kehilangan
kesadaran
Iritasi khlorin Cidera, luka 5 5 1 25 Penggunaan APD
e. Pengurasan sludge / Cidera, cacat,
Terpeleset / jatuh 10 5 1 50
lumpur IPAL kematian
Gangguan
Kontaminasi gas pernafasan ,
7 5 1 35 Pengunaan APD
limbah pusing, kehilangan
kesadaran
Cidera, otot tertarik,
Beban berat 7 5 7 245 Modifikasi alat angkut 5 5 5 125
HNP
Terpapar dan Penyakit, cidera,
10 5 1 50 Penggunaan APD
tertular penyakit kematian
Operasional dan monitoring Tersengat / strum Luka bakar, cidera,
2 10 5 1 50 Penggunaan APD
water treatment listrik cacat, kematian

Operasional dan monitoring

Cidera, cacat,
3 water treatment pekerjaan Terpeleset / jatuh 10 5 1 50 Penggunaan APD
kematian
pest dan rodent control

Gangguan
Kontaminasi dan
pernafasan ,
iritasi chemical 7 5 1 35 Penggunaan APD
pusing, kehilangan
(insectisida)
kesadaran
Tersengat / strum Luka bakar, cidera,
10 5 1 50 Penggunaan APD
listrik cacat, kematian
Tertular penyakit
Leptospirosis,
dari serangga dan 5 5 5 125 Penggunaan APD
toxoplasma, dll
tikus
Monitoring / analisa
4
parameter lingkungan
 Gangguan
Kontaminasi gas pernafasan ,
a. Monitoring limbah cair 7 5 1 35 Penggunaan APD
limbah pusing, kehilangan
kesadaran
Gangguan
Kontaminasi dan
pernafasan ,
iritasi chemical 7 5 1 35 Penggunaan APD
pusing, kehilangan
(reagent)
kesadaran
Terpapar dan
Penyakit, cidera,
tertular penyakit 10 5 1 50 Penggunaan APD
kematian
(INOS)

Keterangan :
1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
S1
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
O1
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
D1
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD
 RISK ASSESMENT
UNIT HOUSEKEEPING

TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3

NO AKTIVITAS BAHAYA RISIKO RPN RANK CONTROL EXISTING ACTION PLAN RPN RANK ACTION PLAN RPN RANK
S1 O1 D1 S2 O2 D2 S3 O3 D3
Iritasi (bila terkena Cidera mata sampe
mata,meghirup uap terjadi kebutaan,
Pengambilan chemical dan
1 bahan kimia bisa bisa 7 5 1 35
penggunaannya
merusak paru mengakibatkan
paru ) radang paru paru
Cidera faktur (patah
2 Mengepel lantai Terpeleset 7 1 1 7
tulang)
Membersihkan kaca dan
Cidera faktur (patah
3 bongkar pasang korden Jatuh 7 1 1 7
tulang)
menggunakan tangga / BI
Tersengat aliran Luka bakar
4 Menggunakan mesin polisher 7 5 1 35
listrik kematian
Menggunakan mesin vakum Tersengat aliran Luka bakar
5 7 5 1 35
(wet & dry) listrik kematian
Cidera sampe
6 Membersihkan kamar mandi Terpeleset 7 1 1 7
patah tulang
Cedera patah
Membersihkan dinding atas Terjatuh, tersengat
7 tulang, tersetrum 7 1 1 7
atau exhouse fan listrik
kematian
Terinfeksi sampe
8 Pengambilan sampah Tertusuk jarum 7 1 7 49
tertular penyakit
Sakit pinggang,
Terkilir, kejatuhan
9 Angkat - angkut memar bahkan 7 5 1 35
meja/kursi/sofa
sampe faktur
Pada waktu kondisi
Pembersihan kamar pasien
10 kurang fit bisa Sakit 7 1 7 49
oenyakit menular
tertular penyakit
Jatuh,terkena Patah tulang dan
11 Pemangkasan pohon 7 1 1 7
parang luka potong
Pisau lepas, ter
Menggunakan mesin Luka sayat , dan
12 kena percikan batu 5 5 1 25
pemotong rumput luka memar
kerikil
Sakit mata,
13 Menggunakan komputer Mata rusak 5 5 5 125
tersetrum listrik

Keterangan :
1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
S1
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
O1
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
D1
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD
 RISK ASSESMENT
UNIT HOUSEKEEPING

TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3

NO AKTIVITAS BAHAYA RISIKO RPN RANK CONTROL EXISTING RPN RANK ACTION PLAN RPN RANK
S1 O1 D1 S2 O2 D2 S3 O3 D3
Terpapar dan
Penyakit, cidera,
tertular penyakit 7 5 5
kematian
(INOS)
Mengambil linen kotor dengan
1 Cidera, cacat,
troli Terpeleset / jatuh 10 7 1
kematian
Cidera, otot tertarik,
Beban berat 7 5 7
HNP
Terpapar dan
Membongkar, identifikasi, dan Penyakit, cidera,
2 tertular penyakit 7 7 5
memilah linen kotor kematian
(INOS)
Cidera, otot tertarik,
3 Mencuci linen Beban berat 7 7 5
HNP
Cidera, cacat,
Terpeleset / jatuh 10 7 1
kematian
Kontaminasi / iritasi
Cidera / luka, cacat 7 5 5
chemical
Luka bakar, cidera,
Air panas 7 5 1
cacat
Terjepit pintu Cidera / luka, cacat 7 7 1

Tersengat / strum Luka bakar, cidera,

10 5 1
listrik cacat, kematian

Terjepit / tersangkut
Cidera / luka, cacat 7 5 1
pully dan vanbelt
Terpapar dan
Penyakit, cidera,
tertular penyakit 7 10 5
kematian
(INOS)
Cidera, otot tertarik,
4 Memeras Linen Beban berat 7 5 5
HNP
Cidera, cacat,
Terpeleset / jatuh 10 7 1
kematian
Terjepit pintu dan
Cidera / luka 7 1
putaran
Tersengat / strum Luka bakar, cidera,
listrik cacat, kematian
Mengeringkan linen (setelah Cidera, otot tertarik,
5 Beban berat
dicuci - diperas) HNP
Terjepit pintu dan
Cidera / luka, cacat
putaran
Tersengat / strum Luka bakar, cidera,
listrik cacat, kematian

Terjepit pintu Cidera / luka, cacat

Luka bakar, cidera,
Terpapar panas
cacat
Gangguan
pernafasan, pusing,
Terpapar gas LPG
kehilangan
kesadaran
Kebakaran dan Luka bakar, cidera,
ledakan gas LPG cacat, kematian
Luka bakar, cidera,
6 Menyetrika linen bersih Terpapar panas
cacat
Terjepit putaran roll
Cidera / luka, cacat
sheet
Terstrum / Luka bakar, cidera,
tersengat listrik cacat, kematian
Distribusi linen bersih dengan Cidera, cacat,
7 Terpeleset / jatuh
trolly kematian
 Cidera, otot tertarik,
Beban berat
HNP

Keterangan :
1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
S1
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
O1
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
D1
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD
 RISK ASSESMENT

TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3

NO AKTIVITAS BAHAYA RISIKO RPN RANK CONTROL EXISTING ACTION PLAN RPN RANK ACTION PLAN RPN RANK
S1 O1 D1 S2 O2 D2 S3 O3 D3

Keterangan :
1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
S1
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
O1
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
D1
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD
 RISK ASSESMENT
UNIT RADIOLOGI

TAHAP 1 TAHAP 2 TAHAP 3

NO AKTIVITAS BAHAYA RISIKO RPN RANKCONTROL EXISTINGACTION PLAN RPN RANK ACTION PLAN RPN RANK
S1 O1 D1 S2 O2 D2 S3 O3 D3
Memindahkan pasien dari bed
1 Jatuh, terjepit HNP 7 1 1 7
rawat inap ke bed Radiologi
Memindahkan pasien dari bed
2 Radiologi ke meja Jatuh, terjepit HNP 7 1 1 7
pemeriksaan/tindakan
Terkena virus dan
3 Menyuntik Tertusuk 5 5 1 25
penyakit menular
Memasang/melepas blade / Luka / cidera,
4 Teriris 5 1 1 5
mata pisau operasi tertular penyakit
5 Mencabut sheat Terkena darah tetular penyakit 5 1 1 5
Entry data dan mengolah data Terkena radiasi dari
6 Sakit mata 7 7 1 49
dengan komputer komputer
7 Staples berkas Terkena staples Luka / cidera 5 10 1 50 1
Luka bakar,
8 Penggunaan Defribirator Terkena aliran listrik 10 1 1 10
kematian
Sakit tulang
9 Duduk di meja kerja Pegal - pegal 7 7 1 49 2
belakang
Terkena virus dan
10 Menghitung uang dari pasien Terkena debu 7 1 1 7 4
penyakit menular
Kontak Langsung
Menerima Pasien yang memiliki Tertular Virus yang
11 (non fisik ) dengan 7 10 7 490
gejala sakit dibawa pasien
pasien
Modifikasi alat
12 Resusitasi pasien (CPR) Beban berat HNP 7 7 7 343 5 5 5 125
angkut
Merendam alat / mencuci alat Terkena cairan
13 Tertular penyakit 7 1 7 49 3
setelah digunakan tindakan tubuh pasien
Mengambil bahan - bahan
14 beban berat Cidera, HNP 7 5 1 35
penunjang ke gudang
Tertusuk, terkena
Luka / cidera,
15 Memasang infus cairan tubuh dari 5 5 1 25
tertular penyakit
pasien
Gangguan Pedoman
15 Penggunaan medan magnet Terpapar helium 10 1 10 100
pernafasan Keselamatan Kerja
Penggunaan apron
Kerusakan organ Menyediakan film badge
16 Penggunaan x Ray Terpapar radiasi 10 10 10 1000 1 body dan apron 5 10 10 500 1 5 5 7 175
tubuh bagian dalam personal, pokec dosimteri
leher

Keterangan :
1 Tidak menimbulkan dampak ( tidak cedera )
5 Menimbulkan dampak Minor ( gangguan Kesehatan yang relatif pendek bisa diobati denan P3K)
S1
7 Menimbulkan dampak mayor ( dampak yang besar, gangguan kesehatan yang relatif lama penyembuhannya)
10 Vitality ( kecacatan dan meninggal dunia)

1 hampir tidak pernah terjadi ( lebih dari 5 tahun )

5 jarang terjadi ( dapat terjadi dalam lebih 2 tahun - 5 tahun )
O1
7 kadang-kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 - 2 tahun )
10 hampir sering muncul dan dalam waktu relatif singkat ( beberapa kali dalam 1 tahun )

1 Mudah terdeteksi
5 Agak susah dideteksi
D1
7 Susah Dideteksi
10 Tidak dapat dideteksi

RPN SxOxD