DAFTAR SASARAN KEGIATAN

DAN PEMILIK RISIKONYA

NO NAMA KEGIATAN TUJUAN KEGIATAN (S.M.A.R.T)- PEMILIK RISIKO (TINGKAT

KEGIATAN)
1 Pelayanan Pemeriksaan Resiko jatuh pasien sesuai standart Tim Keselamatan Pasien
Umum keselamatan pasien No 11 Tahun 2017
2 Pelayanan kesehatan penderita HT Koordinator RPU
Pelayanan Pemeriksaan target 100% sesuai PKP
Umum

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 RUMAH SAKIT
NAMA ASSESSOR:
TANDA TANGAN:
LINGKUP PEKERJAAN:
TANGGAL PENINJAUAN:

RUANG LINGKUP KESELAMATAN PASIEN

no NAMA KEGIATAN (PROSES BISNIS) Tujuan KEGIATAN*) AREA / LOKASI

(1) (2) (3) (4)

1 Pelayanan Pemeriksaan Umum Resiko jatuh pasien sesuai standart RPU
keselamatan pasien No 11 Tahun 2017

2 Pelayanan Pemeriksaan Umum Pelayanan kesehatan penderita HT target 100% RPU

sesuai PKP

3 0 0 RPU

4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0

23 0 0 0
24 0 0 0
 SEBAB KODE RISIKO RISIKO DAMPAK PERNYATAAN RISIKO

(5) (6) (7) (8) (9)

'kesalahan identifikasi R.1 'terjadi kesalahan sehingga terjadi 'kesalahan identifikasi pasien
pasien diagnosa kesalahan pemberian 'terjadi kesalahan diagnosa
terapi
sehingga terjadi kesalahan
pemberian terapi

'sebab pasien takut R.2 'mengurangi angka 'sehingga capaian 'sebab pasien takut berobat
berobat kunjungan HT ke kunjungan HT tidak 'mengurangi angka kunjungan
puskesmas tercapai
HT ke puskesmas 'sehingga
capaian kunjungan HT tidak
R.3 tercapai

R.4
R.5
R.6
R.7
R.8
R.9
R.10
R11
R12
R13
R14
R15
R16
R17
R18
R19
R20

R21
R22
R23
R24

R23
R24
TANGGAL PENILAIAN:
DISETUJUI OLEH:
TANDA TANGAN:
LOKASI:

ANALISA RISIKO INHERENT

PENANGANAN YANG SUDAH ADA
KEMUNGKINAN DAMPAK CONCAT SKOR PERINGKAT RISIKO

(10) (11) (12) (13) (14) (15)

'Mengidentifikasi kembali, mencocokan
identitas dengan rekam medis pasien
4 4 44 16 Extreme

'Koordinasi dengan pemegang program

UKM
4 3 34 12 High

3 1 13 3 Low

0 #VALUE!
0 #VALUE!
0 #VALUE!
3 1 13 3 Low
3 3 33 9 High
2 2 22 4 Low
1 4 41 4 High
3 5 53 15 Extreme
2 5 52 10 Extreme
3 1 13 3 Low
4 3 34 12 High
5 2 25 10 Moderate
1 3 31 3 Moderate
2 5 52 10 Extreme
3 1 13 3 Low
4 3 34 12 High
5 2 25 10 Moderate
1 1 11 1 Low
3 2 23 6 Moderate
1 2 21 2 Low
2 3 32 6 Moderate

SANGAT
1 2 21 2
RENDAH
3 4 43 12 TINGGI
EVALUASI RIISIKO RENCANA PENANGANAN RISIKO
APAKAH PERLU
PENANGANAN TEKNIK PENANGANAN RISIKO TINDAKAN PENANGANAN PEMBIAYAAN RISIKO
RISIKO ?
(16) (17) (18) (19)

ya Cegah kerugian (P) 'identifikasi ulang pasien

Koordinasi dengan pemegang

ya Cegah kerugian (P) program UKM Puskesmas

LEVEL 1
LEVEL 4
 RISIKO RESIDUAL PEMILIK RISIKO/
PENANGGUNGJAWAB
PERINGKAT
PROBABILITAS DAMPAK SKOR
RISIKO

(20) (21) (22) (23) (24)

2 3 6 Moderate

2 3 6 Moderate

2 2 4 Low

4 1 4 Moderate
1 1 1 Low
5 4 20 Extreme
5 1 5 Moderate
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low
1 1 1 Low

1 1 1 SANGAT RENDAH
1 1 1 SANGAT RENDAH
TARGET WAKTU

(25)

LEVEL 1
LEVEL 1
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi

1 Sangat jarang

2 Jarang

3 Mungkin

4 Sering

5 Sangat sering

Risk Grading Matrix

Frekuensi/
Likelihood
 Sangat Sering
Terjadi
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi
(>2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x)
1

Can be manage by procedure

(Tindak lanjuti sesuai SPO)

REKUENSI / LIKELIHOOD
Kejadian aktual

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

Terjadi dalam minggu / bulan

Grading Matrix
Insignificant
 1

Moderate

Moderate

Low

Low

Low

Can be manage by procedure

(Tindak lanjuti sesuai SPO)

 DAMPAK KLINIS / CONSEQUEN

Potencial Concequences
Minor
 2

Moderate

Moderate

Moderate

Low

Low

Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences

againts cost of treating the risk

(Manajer analisa dampak yg akan timbul terkait cost)

LINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level

al Concequences
Moderate
 3

High

High

High

Moderate

Moderate

Detailed review & urgent treatment should be

undertaken by senior management

(Analisa detail & urget (RCA) oleh Manajemen

senior)
RITY

DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

·Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

Minor

·kerugian keuangan sedang

·Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual secara
semipermanent / reversibel / tidak
Moderate berhubungan dengan penyakit

·Setiap kasus yang memperpanjang

perawatan
·Cedera luas
·Kehilangan fungsi utama permanent
Major (motorik, sensorik, psikologis, intelektual),
permanen / irreversibel/ tidak berhubungan
dengan penyakit
·Kerugian keuangan besar
·Kematian yang tidak berhubungan dengan
Cathastropic perjalanan penyakit.
·Kerugian keuangan sangat besar.

Major Catastropic
 4 5

Extreme Extreme

Extreme Extreme

Extreme Extreme

High Extreme

High Extreme

Immediate review & action

required at Board level. Director
must be informed

(Analisa segera (RCA) di BOD.

Dirut di informasikan
dampak
11 Insignificant

12 Insignificant

13 Insignificant

14 Insignificant

15 Insignificant
Minor
21
22 Minor
Minor
23
Minor
24
Minor
25
31 Moderate
 Moderate
32
Moderate
33
Moderate
34
35 Moderate
Major
41
42 Major
Major
43
44 Major
Major
45
Cathastropic
51
Cathastropic
52
53 Cathastropic
Cathastropic
54
55 Cathastropic
 Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Low
1
Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Moderate Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
High Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Low
1
Low Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
Moderate Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
High Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Low
1
Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Moderate
1
Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5Sangat jarang terjadi (>5 thn/x)
Moderate
1
Moderate Jarang terjadi (2-5 thn/x)
2
High Mungkin terjadi (1-2 thn/x)
3
Extreme Sering terjadi (Bebrp x /thn)
4
Extreme Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)
5
 SELERA RISIKO
5 5 10 15 20

D 4 4 8 12 16
A
M
P 3 3 6 9 12

R1
A
K
2 2 4 6 8

1 1
1
2
2
3
3
4
4
R1
PROBABILITAS
RISIKO
25 SANGAT TINGGI

20 TINGGI

15 SEDANG

R1 10 RENDAH

R1 5
5
- - - - - - - = SELERA RISIKO
 5
RISK ASSESSMENT HEATMAP
R15
R20 CATASTROPHIC
MODERATE
R2
4 R14 R1
R19
R22
R18
3 R13 R3
R7 R8 R11
Probabilitas

R17
2 R12
MINOR R9 R24 MAJOR
R16

1 R21 R23
R10

R6
0 R5
0 1 2 3 4 5
R4
Dampak
 No Risiko Dampak Probabilitas
R1 4 4
R2 3 4
R3 1 3 3
R4 0 0 4
R5 0 0 7
R6 0 0 6
R7 1 3 KOSONG 4
R8 3 3 TOTAL RISKO 24
R9 2 2
R10 4 1
R11 5 3
R11
R12 5 2
R13 1 3
R14 3 4
R17 R15 2 5
R12 R16 3 1
R17 5 2
R18 1 3
R19 3 4
R20 2 5
R21 1 1
R22 2 3
R23 2 1
R24 3 2

5
 PROFIL RISIKO KESELAMATAN PASIEN
TAHUN
NAMA UNIT
NO KATEGORI PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH (PENYEBAB DAMPAK
RISIKO UTAMA RISIKO) (D)
1 2 3 4 5

#NAME?
#REF!
#REF!

Pemilik Risiko

................
NIP

Keterangan:
kolom
1 ; easy2 diisi oleh kategori
= mudah untuk risiko (strategis, operasional, kebijakan, keuangan, kepatuhan, kecurangan (fraud), dan le
dikontrol
kolom 3 diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercapainy
2; Moderate
kolom easy
4 diisi oleh akar= masalah
agak mudah dikontrol
atau penyebab terjadinya risiko
kolom 5 skor difficult
3; Moderate dampak=[1-5],
agak tergantung tingkatan dampak
sulit dikontrol
kolom 6 skor
4; Difficult probabilitas
= sulit [1-5], tergantung tingkat kemungkinan (P)
untuk dikontrol
kolom 7 skor controllability [1-4], yaitu:
1 : Easy = mudah untuk dikontrol
2 : Moderate easy = agak mudah dikontrol
3 : Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4 : Difficult = sulit untuk dikontrol
MATAN PASIEN

PROBABILITAS CONTROLLABILITY SCORING RANGKING

(P) (C)
6 7 8 9
(5x6x7)
0
0
0
0
0

.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko

.............
NIP

atuhan, kecurangan (fraud), dan legal

g menggambarkan tidak tercapainya program atau kegiatan