RISK REGISTER RS ……….

TAHUN ……
INSTALASI : ………………………………..

UNIT NAMA INSIDEN FREKUENSI DAMPAK JUMLAH SKOR

IGD Salah suntik 2 3 6
IGD Salah identitas 2 4 8
IGD Pasien jatuh 2 5 10
IGD Staf klinis terpeleset 2 3 6
RISK REGISTER RS ……….
TAHUN ……

SKALA PRIORITAS PENYEBAB SARAN KETERANGAN

 RISK REGISTER RS ……….
TAHUN ……
INSTALASI : ………………………………..

UNIT NAMA INSIDEN FREKUENSI DAMPAK JUMLAH SKOR

RAWAT JALAN Salah identitas 2 3 6
RAWAT JALAN Pasien jatuh 2 4 8
RAWAT JALAN Staf tertular TBC 2 5 10
RISK REGISTER RS ……….
TAHUN ……

SKALA PRIORITAS PENYEBAB SARAN KETERANGAN

 RISK REGISTER RS ……….
TAHUN ……
INSTALASI : ………………………………..

UNIT NAMA INSIDEN FREKUENSI DAMPAK JUMLAH SKOR

OK Salah identitas 3 4 12
OK Instrumen tertinggal 2 5 10
OK Staf HNP 2 4 8
RISK REGISTER RS ……….
TAHUN ……

SKALA PRIORITAS PENYEBAB SARAN KETERANGAN

 RISK REGISTE
TAHUN

UNIT NAMA INSIDEN DAMPAK FREKUENSI

OK Penandaan operasi 2 5
OK Kebersihan tangan 2 4
OK Penempatan pasien 2 4
OK Peralatan medis 2 3
OK Linen 2 3
OK Kebersihan tangan 2 3
OK Obat High Alert 1 5
OK Identifikasi pasien 0 0
OK Komunikasi efektif 0 0
OK Resiko jatuh 0 0
OK Penggunaan APD
OK Tehnik menyuntik
OK Lumbal pungsi
OK Limbah medis
OK Pengendalian lingkungan
OK Etika batuk
OK Keseshatan Karyawan
OK Kesehatan Lingkungan
RISK REGISTER RS ……….
TAHUN ……

JUMLAH SKOR SKALA PRIORITAS PENYEBAB SARAN

10 1 dr tidak patuh 0
8 2 0 0
8 3 0 0
6 4 0 0
6 5 0 0
6 6 0 0
5 7 Tempat tidak sesuai pengadaan lemari khusus
0 8 0 0
0 9 0 0
0 10 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
KETERANGAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0