Grand Total: NO. Item Elemen Assesment Q-Pass

GRAND TOTAL
ELEMEN
ASSESMENT Q-
NO. ITEM PASS
Dinilai Diterima
1 AHU 0 0
2 PUMP 0 0
3 COOLING TOWER 0 0
4 CHILLER 0 0
5 PIPE WORK 0 0
6 SPLIT UNIT/ WINDOW AC 0 0
7 AIR CONDITIONER 0 0
8 DUCTWORK 0 0
9 FIRE RATED DUCT 0 0
10 DAMPERS 0 0
11 FIRE DUMPERS 0 0
12 FLEXIBLE DUCTS 0 0
13 FLEXIBLE CONNECTORS 0 0
Total 0 0
(iii) PEKERJAAN MEP
LEMBAR ASSESMENT Q_PASS

NAMA PROYEK : ……………………………
3.2a AC - AHU
Pekerjaan : MEP
Elemen : AC - AHU
Lokasi :
Tanggal Assesmen :
3.2a AC - AHU
No. ITEM Standar
1 AHU 1) Lokasi dan layout pipa sesuai shopdrawing yang disetujui

2) Ada akses inspeksi untuk fan, coil motor dan filter
3) Semua logam digrounding
4) Smoke detector terpasang pada return air
5) Terpasang plat nama berisi nama pabrik, nomor serial
and nomor model
6) Pipa/duct dari AHU harus diberi dudukan atau tergantung
7) Tidak ada cacat visual
8) Berfungsi sempurna
TOTAL
Jumlah Penilaian 0
Penerimaan 0
Sample Saat ini Total Sample 0

S
Awal
SAMPLE 1 SAMPLE 2 SAMPLE 3 SAMPLE 4 SAMPLE 5 SAMPLE 6

PENILAIAN PENILAIAN PENILAIAN PENILAIAN PENILAIAN PENILAIAN
0 0 0 0 0 0
PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Silahkan insert kolom disini...

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Akhir
SAMPLE 13 SAMPLE 14 SAMPLE 15

PENILAIAN PENILAIAN PENILAIAN
0 0 0
PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
(iii) PEKERJAAN MEP

3.2b AC - Pump
Pekerjaan : MEP
Elemen : AC - Pump
Lokasi :
Tanggal Assesmen :
3.2a AC - Pump
No. ITEM Standar
1) Lokasi & pipa tata letak pipa terpasang sesuai gambar yg

1 LOKASI & INSTALASI
disetujui
2) Pompa & perakitan motor terpasang di blok inersia & semi

isolator
3) Penjaga diberikan kepada poros terkena, kopling & bagian yang

bergerak
4) Plat Nama dpasang lengkap dengan nama produsen, serial

nomor dan nomor model
2 PEMUTUS LISTRIK 1) Pemutus listrik berfungsi baik
3 PERFORMANCE 1) Tidak terlihat adanya kerusakan
TOTAL
Jumlah Penilaian 0
Penerimaan 0

S
Awal

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Akhir

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
(iii) PEKERJAAN MEP

3.2c AC - Cooling Tower

Pekerjaan : MEP
Elemen : AC - Cooling Tower
Lokasi :
Tanggal Assesmen :
3.2c AC - Cooling Tower
No. ITEM Standar
1) Menara pendingin harus dilengkapai dengan sistim

1 SISTIM PEMBUMIAN pembuminan untuk sambungan ke sistem bangunan proteksi
petir
1) Nama plat dipasang dengan nama produsen, serial nomor dan nomor
model
2 Lokasi & InstalasI
2) Lokasi & pipa tata letak diinstal sebagai per toko disetujui
gambar
3 Tidak ada Kerusakan 1) Terlihat menara pendingin bersih dan tidak ada kerusakan
TOTAL
Jumlah Penilaian 0
Penerimaan 0

S
Awal

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Akhir

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
(iii) PEKERJAAN MEP

3.2d AC - Chiller
Pekerjaan : MEP
Elemen : AC - Chiller
Lokasi :
Tanggal Assesmen :
3.2d AC - Chiller
No. ITEM Standar
1) Lokasi & pipa tata letak pipa terpasang sesuai gambar yg

1 LOKASI & INSTALASI
disetujui
2) Perletakan Chiller harus rata. Level ketika ditempatkan

pada alas atau pada getaran isolator
3) Chiller tetap aman di posisi
4) Cek Modelnya, kapasitas, pembuat dan design Benar
2 Pipa Dukungan Label 1) Pipa didukung dengan baik oleh gantungan atau support
2) Koneksi Pipa mengikuti arah aliran secara spesifik
3 Kebocoran & kerusakan 1) Tidak ada tanda-tanda kebocoran

2) Tidak ada tanda-tanda kerusakan
TOTAL
Jumlah Penilaian 0
Penerimaan 0

SS
Awal

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Akhir

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
(iii) PEKERJAAN MEP

3.2e AC - Pipe work

Pekerjaan : MEP
Elemen : AC - PIPE WORKS
Lokasi :
Tanggal Assesmen :
3.2e AC - PIPE WORK
No. ITEM Standar

1 1) Pipa dipasang harus sesuai shop drawing disetujui &
spesifikasi
Pipework including Chilled
water, Hot water, Steam,
Condenser water, Condenser
drain, Cold Water make-up,
water treatment and refrigerant
2 Support dan pengecatan 2) Pipa dilengkapi dengan saluran air pada setiap titik rendah
dan automatis ventilasi udara dengan manual katup pada
setiap titik tinggi
Fire stop 1) Fire stop dipasang pada pipa untuk penahan api dinding
dan lantai
2) Dicat dan dipasang support
Kebocoran & kerusakan 1) Tidak ada tanda-tanda kebocoran

2) Tidak ada tanda-tanda kerusakan
TOTAL
Jumlah Penilaian 0
Penerimaan 0

SS
Awal

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Akhir

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
(iii) PEKERJAAN MEP

3.2f AC - Split Unit

Pekerjaan : MEP
Elemen : AC - Split Unit
Lokasi :
Tanggal Assesmen :
3.2f AC - Split Unit
No. ITEM Standar
1 AC split / window 1) level rata

2) Kemiringan yang cukup pada pipa drainase
3) Hose drain terhubung dengan pipa Drain
4) Bagian depan indoor tidak terhalang dinding, balok,
dan furniture
5) Sealant pada bukaan di dinding
6) Tidak terdapat tanda-tanda kebocoran dari pipa
TOTAL
Jumlah Penilaian 0
Penerimaan 0

SS
Awal

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Akhir

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
(iii) PEKERJAAN MEP

3.2g AC - AC
Pekerjaan : MEP
Elemen : AC - AC
Lokasi :
Tanggal Assesmen :
3.2g AC - AC
No. ITEM Standar
1 AC comfort
Suhu 1) Temperatur ruangan antara 23' - 25' atau sesuai
spesifikasi
Air flow 2) Air flow < 0.25 m/detik atau sesuai spec
kelembaban relatif 3) Kelembaban ruangan < 60% atau sesuai spec
TOTAL
Jumlah Penilaian 0
Penerimaan 0

SS
Awal

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Akhir

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
(iii) PEKERJAAN MEP

3.2h AC - Duct Works

Pekerjaan : MEP
Elemen : AC - Duct Works
Lokasi :
Tanggal Assesmen :
3.2h AC - Duct Works
No. ITEM Standar
1 Ducting 1) Lokasi dan instalasi sesuai shopdrawing yang

disetujui
2) Tidak ada fixture lain yang menumpang
3) Ducting harus tergantung kuat
TOTAL
Jumlah Penilaian 0
Penerimaan 0

SS
Awal

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Akhir

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
(iii) PEKERJAAN MEP

3.2i AC - Fire Rated Duct

Pekerjaan : MEP
Elemen : AC - Fire Rated Duct
Lokasi :
Tanggal Assesmen :
3.2i AC - Fire Rated Duct
No. ITEM Standar
1 Fire Rated Duct 1) Lokasi dan instalasi sesuai shopdrawing yang

disetujui
2) Tidak ada fixture lain yang menumpang
3) Ducting harus tergantung kuat
TOTAL
Jumlah Penilaian 0
Penerimaan 0

SS
Awal

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Akhir

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
(iii) PEKERJAAN MEP

3.2j AC - Damper
Pekerjaan : MEP
Elemen : AC - Damper
Lokasi :
Tanggal Assesmen :
3.2j AC - Damper
No. ITEM Standar
1 Dampers 1) Lokasi damper sesuai shopdrawing yang disetujui

2) damper / splitter mudah diadjust mudah antara posisi
tutup dan buka
3) Disiapkan pintu inspeksi untuk semua damper
TOTAL
Jumlah Penilaian 0
Penerimaan 0

SS
Awal

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Akhir

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
(iii) PEKERJAAN MEP

3.2k AC - Fire Damper

Pekerjaan : MEP
Elemen : AC - Fire Damper
Lokasi :
Tanggal Assesmen :
3.2k AC - Fire Damper
No. ITEM Standar
1 Fire Dampers 1) Lokasi dipasang sesuai dengan shopdrawing yang

disetujui
2) Dipasang per CP 13 dantidak terdapat celah disekitarnya
3) Pada posisi terbuka dan terhubung dengan jarinagn
4) intu inspeksi tersedia pada semua damper sesuai CP 13
TOTAL
Jumlah Penilaian 0
Penerimaan 0

SS
Awal

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Akhir

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
(iii) PEKERJAAN MEP

3.2l AC - Flexible Duct

Pekerjaan : MEP
Elemen : AC - Flexible Duct
Lokasi :
Tanggal Assesmen :
3.2l AC - Flexible Duct
No. ITEM Standar
1 Flexible Ducting 1) Dipasang sesuai dengan shopdrawing yang disetujui

2) Ducting harus tegantung kuat
3) Jari-jari lengkung ducting cukup untuk mencegah
retak
TOTAL
Jumlah Penilaian 0
Penerimaan 0

SS
Awal

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Akhir

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
(iii) PEKERJAAN MEP

3.2m AC - Flexible Connector

Pekerjaan : MEP
Elemen : AC - Flexible Connectors
Lokasi :
Tanggal Assesmen :
3.2m AC - Flexible Connector
No. ITEM Standar
1 Flexible Connectors 1) Dipasang sesuai shopdrawing yang disetujui

2) Tersedia pada ducting, antara AHU/FCU/Fans
dan ducting yang berhubungan
3) Panjang < 50 mm
4) Tidak ada cacat visual / tidak sobek
TOTAL
Jumlah Penilaian 0
Penerimaan 0

SS
Awal

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Akhir

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Grand Total: NO. Item Elemen Assesment Q-Pass

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Grand Total: NO. Item Elemen Assesment Q-Pass

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

GRAND TOTAL

6 SPLIT UNIT/ WINDOW AC 0 0

9 FIRE RATED DUCT 0 0

LEMBAR ASSESMENT Q_PASS

No. ITEM Standar

1 AHU 1) Lokasi dan layout pipa sesuai shopdrawing yang disetujui

Sample Saat ini Total Sample 0

SAMPLE 1 SAMPLE 2 SAMPLE 3 SAMPLE 4 SAMPLE 5 SAMPLE 6

PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

SAMPLE 7 SAMPLE 8 SAMPLE 9 SAMPLE 10 SAMPLE 11 SAMPLE 12

PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

SAMPLE 13 SAMPLE 14 SAMPLE 15

PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

LEMBAR ASSESMENT Q_PASS

No. ITEM Standar

1) Lokasi & pipa tata letak pipa terpasang sesuai gambar yg

2) Pompa & perakitan motor terpasang di blok inersia & semi

3) Penjaga diberikan kepada poros terkena, kopling & bagian yang

4) Plat Nama dpasang lengkap dengan nama produsen, serial

2 PEMUTUS LISTRIK 1) Pemutus listrik berfungsi baik

3 PERFORMANCE 1) Tidak terlihat adanya kerusakan

Sample Saat ini Total Sample 0

SAMPLE 1 SAMPLE 2 SAMPLE 3 SAMPLE 4 SAMPLE 5 SAMPLE 6

PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

SAMPLE 7 SAMPLE 8 SAMPLE 9 SAMPLE 10 SAMPLE 11 SAMPLE 12

PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

SAMPLE 13 SAMPLE 14 SAMPLE 15

PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

LEMBAR ASSESMENT Q_PASS

3.2c AC - Cooling Tower

3.2c AC - Cooling Tower

No. ITEM Standar

1) Menara pendingin harus dilengkapai dengan sistim

Sample Saat ini Total Sample 0

SAMPLE 1 SAMPLE 2 SAMPLE 3 SAMPLE 4 SAMPLE 5 SAMPLE 6

PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

SAMPLE 7 SAMPLE 8 SAMPLE 9 SAMPLE 10 SAMPLE 11 SAMPLE 12

PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

SAMPLE 13 SAMPLE 14 SAMPLE 15

PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

LEMBAR ASSESMENT Q_PASS

No. ITEM Standar

1) Lokasi & pipa tata letak pipa terpasang sesuai gambar yg

2) Perletakan Chiller harus rata. Level ketika ditempatkan

3 Kebocoran & kerusakan 1) Tidak ada tanda-tanda kebocoran

Sample Saat ini Total Sample 0

SAMPLE 1 SAMPLE 2 SAMPLE 3 SAMPLE 4 SAMPLE 5 SAMPLE 6

PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

SAMPLE 7 SAMPLE 8 SAMPLE 9 SAMPLE 10 SAMPLE 11 SAMPLE 12

PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

SAMPLE 13 SAMPLE 14 SAMPLE 15

PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

LEMBAR ASSESMENT Q_PASS

3.2e AC - Pipe work

3.2e AC - PIPE WORK

No. ITEM Standar

Kebocoran & kerusakan 1) Tidak ada tanda-tanda kebocoran

Sample Saat ini Total Sample 0

SAMPLE 1 SAMPLE 2 SAMPLE 3 SAMPLE 4 SAMPLE 5 SAMPLE 6

PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

SAMPLE 7 SAMPLE 8 SAMPLE 9 SAMPLE 10 SAMPLE 11 SAMPLE 12

PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN PENERIMAAN

SAMPLE 13 SAMPLE 14 SAMPLE 15