INSTRUMEN AUDIT

NAMA RUANG :

TANGGAL PELAKSANAAN :

NO URAIAN YA TIDAK

1. Apakah meja petugas dipasangi sekat pembatas dari mika

2. Apakah terpampang SOP cuci tangan 6 langkah

3. Apakah terpampang SOP pemasangan dan pelepasan APD

4. Apakah tersedia washtafel

5. Apakah tersedia hand sanitizer

6. Apakah petugas memakai APD level 1:

 Masker bedah

 Penutup kepala

 Baju kerja

 Hand schoen

 Alas kaki

Auditor

(..................................................)

NIP...........................................

INSTRUMEN AUDIT
NAMA RUANG :

TANGGAL PELAKSANAAN :

NO URAIAN YA TIDAK

1. Apakah meja petugas dipasangi sekat pembatas dari mika

2. Apakah terpampang SOP cuci tangan 6 langkah

3 Apakah terpampang SOP pemasangan dan pelepasan APD

4. Apakah tersedia washtafel

5. Apakah tersedia hand sanitizer

6. Apakah petugas memakai APD level 2:

 Masker N95

 Penutup kepala

 Kaca mata gogles

 Face shild

 Apron/gown

 Hand schoen

 Alas kaki

Auditor

(.....................................................)

NIP.............................................

INSTRUMEN AUDIT

NAMA RUANG :
TANGGAL PELAKSANAAN :

NO URAIAN YA TIDAK

1. Apakah meja petugas dipasangi sekat pembatas dari mika

2. Apakah terpampang SOP cuci tangan 6 langkah

3 Apakah terpampang SOP pemasangan dan pelepasan APD

4. Apakah tersedia washtafel

5. Apakah tersedia hand sanitizer

6. Apakah tersedia exhauser 2 pasang di ruang isolasi

7. Apakah tersedia kipas angin menghadap ke jendela

8. Apakah tersedia jendela

7. Apakah petugas memakai APD level 3:

 Baju hazmat

 Masker N95

 Penutup kepala

 Kaca mata gogles

 Face shild

 Sepatu bot

 Penutup sepatu bot

 2 lapis Hand schoen

Auditor

(.....................................................)

NIP.............................................

INSTRUMEN AUDIT

PEMASANGAN DAN PELEPASAN APD LEVEL I

NAMA RUANG :

TANGGAL PELAKSANAAN :

NO URAIAN YA TIDAK

CARA PEMAKAIAN APD LEVEL 1

1. Cuci tangan

2. Penutup kepala

3 Masker bedah

4. Sarung tangan

CARA PELEPASAN APD LEVEL 1

1. Pakai hand sanitizer pada tangan yang masih pakai hand schoen

2. Lepas penutup kepala kearah belakang

3. Buka masker

4. Buka sarung tangan

5. Cuci tangan 6 langkah

Auditor

(.....................................................)

NIP.............................................

INSTRUMEN AUDIT

PEMASANGAN DAN PELEPASAN APD LEVEL II

NAMA RUANG :

TANGGAL PELAKSANAAN :

NO URAIAN YA TIDAK

PEMASANGAN APD LEVEL II

1. Cuci tangan 6 langkah

2. Pakai gown

3 Pakai masker N 95

4. Pasang kaca mata gogles + face shild

5. Sarung tangan

PELEPASAN APD LEVEL II

1. Bersihkan tangan yang pakai hand schoen menggunakan

alkohol swab/hand scrub

2. Buka gown dan sekaligus buka sarung tangan secara

bersamaan, digulung masukkan keplastik kuning

3. Cuci tangan 6 langkah dengan hand sanitizer

4. Buka kaca mata gogle

5. Pakai hand sanitizer lagi

6. Lepaskan masker N95

7. Cuci tangan 6 langkah pakai hand sanitizer

8. Jilbab harus ganti

Auditor

(.....................................................)

NIP.............................................

INSTRUMEN AUDIT

PEMASANGAN DAN PELEPASAN APD LEVEL III

NAMA RUANG :
TANGGAL PELAKSANAAN :

NO URAIAN YA TIDAK

PEMASANGAN APD LEVEL III

1. Cuci tangan 6 langkah

2. Pakai baju hazmat

3 Pakai masker N 95

4. Pakai penutup kepala

5. Pasang kaca mata gogles + face shild

6. Pakai sepatu bot

7. Pakai penutup kaki

8. Sarung tangan lapis 1( hand schoen steril)

9. Sarung tangan lapis 2( hand schoen steril panjang sampai siku)

PELEPASAN APD LEVEL III

1. Bersihkan tangan yang pakai hand schoen menggunakan

alkohol swab/hand scrub

2. Lepas sarung tangan panjang

3. Cuci tangan 6 langkah dengan hand sanitizer

4. Buka sepatu bot

5. Cuci tangan 6 langkah dengan hand sanitizer

6. Buka baju hazmat, jangan menyentuh bagian luar,gulung dari

dalam

7. Lepas penutup kaki

8. Cuci tangan Pakai hand sanitizer lagi

9. Lepas penutup kepala

10. Cuci tangan 6 langkah pakai hand sanitizer

11. Lepas kaca mata gogle dan face shild

12. Cuci tangan 6 langkah pakai hand sanitizer

13. Lekas masker N 95

14. Cuci tangan 6 langkah pakai hand sanitizer

15. Lepas hand schoen dibalik

16. Cuci tangan 6 langkah

17. Jilbab harus ganti

 Auditor

(.....................................................)

NIP.............................................