FORMAT PENILAIAN

PEMBERIAN OBAT INTRA CUTAN (IC)

Nama : ........................................................
NIS : ........................................................
SKOR
LANGKAH
0 1 2
A. Persiapan Alat Dan Bahan
1. Alat dan Bahan
a. Spuit sesuai kebutuhan
b. Kom Kecil
c. Kapas Alkohol
d. Obat dalam vial atau ampul
e. Sarung tangan
f. Bengkok
g. Baki
h. Bak instrument kecil
i. Pengalas
B. Persiapan Klien
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
3. Persetujuan klien
C. Persiapan Perawat
4. Cek instruksi pemberian Obat (12 Benar)
5. Cuci tangan
D. Prosedur Pelaksanaan
6. Jaga privasi klien
7. Atur posisi klien senyaman mungkin
8. Pakai sarung tangan
9. Bebaskan area yang akan disuntik dari pakaian
10. Pasang pengalas dibawah area yang akan disuntik dan dekatkan
bengkok
11. Lakukan tindakan desinfeksi diarea yang akan disuntik
12. Meregangkan kulit dengan menggunakan tangan non dominan
13. Lakukan Penyuntikan ke dalam kulit dengan posisi jarum dan
kulit membentuk sudut 15-200
14. Masukkan obat secara perlahan hingga timbul gelembung
15. Cabut jarum setelah obat masuk dan secara bersamaan simpan
kapas alkohol diatas area penusukan
16. Beri tanda dengan pena secara melingkar pada sekeliling area
suntikan dengan diameter sekitar 2cm
17. Rapihkan alat dan klien
18. Atur kembali posisi klien
19. Lepas sarung tangan
20. Cuci tangan
21. Lakukan dokumentasi

SKOR TOTAL
Nilai Batas Lulus Minimal : 75 (Tujuh Puluh Lima)

PENGUJI,

NILAI =

...........................................

KDTK ││ ZAINAL ABIDIN SAH