PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG - BATANG
Jl. Cemara Udang No.3 Batang-Batang Telp. 0328-511269
Email: puskesmasbatang2@gmail.com

SUMENEP

PERMINTAAN PERUBAHAN DOKUMEN

Nama Dokumen :
No. Dokumen :
No. Revisi :
Diminta Oleh
Tanggal Nama Jabatan Tanda Tangan

Dari Uraian : Uraian Perubahan :

Disetujui Oleh
Tanggal Nama Jabatan Tanda Tangan

Cacatan :

Sudah disetujui untuk dilanjutkan diparaf Kasubag TU dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG - BATANG
Jl. Cemara Udang No.3 Batang-Batang Telp. 0328-
511269
Email: puskesmasbatang2@gmail.com
Kode pos :69473
SUMENEP

DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN

Kepada Yth.
Nama :Trinita Widiarti, Amd.Keb
Unit/ Jabatan : Ketua Bab 1
Tahun : 2020

DISTRIBUSI Penarikan
NO NAMA DOKUMEN NOMOR DOKUMEN DI REVISI (tanda √ )
YA TIDAK