LAPORAN DAN EVALUASI PPI TRIWULAN TAHUN 2018

TIM PPI RS AIRAN RAYA

A. PENDAHULUAN
Kejadian infeksi rumah sakit/HAIs adalah infeksi yang didapat atau
timbul pada waktu pasien dirawat di rumah sakit. Bagi pasien dirumah sakit
infeksi rumah sakit/HAIs merupakan persoalan serius yang dapat menjadi
penyebab langsung atau tidak dapat langsung kematian pasien. Kejadian
infeksi rumah sakit/HAIs mungkin tidak menyebabkan kematian pasien akan
tetapi dapat menjadi penyebab penting pasien dirawat lebih lama di rumah
sakit. Ini berarti pasien membayar lebih mahal dan dalam kondisi tidak
produktif, disamping itu rumah sakit akan mengeluarkan biaya lebih besar.
Penyebab infeksi rumah sakit/HAIs adalah kuman yang berada di rumah
sakit atau dibawa oleh pasien itu sendiri. Dari batasan ini dapat disimpulkan
bahwa kejadian infeksi rumah sakit/HAIs adalah infeksi yang secara potensial
dapat dicegah.

B. KEJADIAN INFEKSI RUMAH SAKIT/HAIS (HAIs)

Adalah kejadian yang ditemukan pada pasien yang sedang dalam perawatan
di RS Airan Raya dengan muncul tanda klinis setelah 2x24 jam dirawat.
Kegiatan case finding
N Infeksi RS Pembanding Angka Infeksi Standar Definisi Operasional
O RS
RS RSAR
1 IDO (Infeksi - 0% 1% Rate inf: Σ kasus IDO x 100
Daerah Operasi) Σ operasi
2 IADP (infeksi - 0‰ 20‰ Rate Inf: Σ kasus IADP x 1000
Aliran Darah Primer Σ Hari pemakaian infus
3 ISK (infeksi Saluran - 0‰ 5‰ Rate inf: Σ kasus ISK x 1000
Kemih) Σ hari pemakaian kateter urin
4 Dekubitus - 0‰ 1‰ Rate Inf : Σ kasus dekubitus x 1000
Σ hari pasien tirah baring
5 VAP ( Ventilator - 0‰ 15‰ Rate Inf: Σ pasien VAP x 1000
Assosiated Σ hari pemasangan ventilator
Pneumoniae )
6 HAP ( Hospital - 0‰ 5‰ Rate Inf : ∑ Kasus HAP x 1000
Acquired ∑ Hari rawat pasien
Pneumoniae )
7 Infeksi akibat jarum - 11,39‰ 25‰ Rate Inf : ∑ infeksi jarum infus x 1000
infus ∑ Hari pemakaian kateter IV

1
 Grafik Kejadian Infeksi Rumah Sakit

ANGKA KEJADIAN INFEKSI TW I RS AIRAN RAYA

SEPTEMBER - NOVEMBER 2018
18.00
16.00
14.00
12.00
PERMIL

10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
DEKUBI
PLEBITIS ISK HAP VAP IAD
TUS
september 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
oktober 15.96 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
november 9.52 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Analisa:
1. Angka kejadian infeksi pada penggunaan jarum infus, pada triwulan
2018 meningkat dibulan Oktober dan kembali menurun di bulan
November 2018
2. Angka infeksi lainnya ISK, VAP, IAD tidak ditemukan pada triwulan ini.
Rekomendasi:
Pengawasan berjenjang

C. PEMANTAUAN KEPATUHAN CUCI TANGAN TAHUN 2018

Grafik kepatuhan cuci tangan September - November tahun 2018

KEPATUHAN CUCI TANGA KARYAWAN RS AIRAN RAYA

SEPTEMBER - NOVEMBER 2018
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
PERSENTAGE

60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
PERAWAT/BIDAN 61.60% 80.00% 91.20%
DOKTER 60.00% 76.00% 88.00%
LAINNYA 56.00% 76.00% 88.00%
TARGET 85.00% 85.00% 85.00%

2
 Analisa :
Dari hasil survey kepatuhan cuci tangan yang dipantau pada September -
November tahun 2018 didapatkan hasil yaitu :
1) Angka kepatuhan cuci tangan setiap profesi mengalami peningkatan
setiap bulannya.
2) Angka kepatuhan cuci tangan dokter dan petugas lain megalami
peningkatan yang sama
Rekomendasi dan tindak lanjut:
1) Mengajukan handrub kecil untuk mengingatkan dokter pada saat
visite.
2) Resosialisasi diklat cuci tangan.
3) Memasang banner atau poster cuci tangan.
4) Melakukan pemantauan secara rutin untuk audit cuci tangan.

D. Pemantauan Ketersediaan Fasilitas Cuci Tangan

NO UNIT Ketersediaan Fasilitas Cuci Tangan KETERANGAN
KERJA Sabun Handrub Tissue Tempat
Sampah
1 IGD √ √ √ √ Ketersediaan fasilitas cuci tangan
di unit IGD lengkap (Sabun,
Handrub, Tissue dan Tempat
Sampah Non Medis)
2 POLI √ √ √ √ Ketersediaan fasilitas cuci tangan
di unit Rawat Jalan lengkap
(Sabun, Handrub, Tissue dan
Tempat Sampah Non Medis)
3 RAWAT √ √ √ √ Ketersediaan fasilitas cuci tangan
INAP di unit Rawat Inap lengkap
(Sabun, Handrub, Tissue dan
Tempat Sampah Non Medis)
4 VK √ √ √ √ Ketersediaan fasilitas cuci tangan
di unit VK lengkap (Sabun,
Handrub, Tissue dan Tempat
Sampah Non Medis)
5 OK √ √ √ √ Ketersediaan fasilitas cuci tangan
di unit OK lengkap (Sabun,
Handrub, Tissue dan Tempat
Sampah Non Medis)
6 KBBL + √ √ √ √ Ketersediaan fasilitas cuci tangan
PERINA di unit KBBL lengkap (Sabun,
Handrub, Tissue dan Tempat
Sampah Non Medis)
7 LAB √ √ √ √ Ketersediaan fasilitas cuci tangan
di unit Laboratorium lengkap

3
 (Sabun, Handrub, Tissue dan
Tempat Sampah Non Medis)
8 FARMASI √ √ √ √ Ketersediaan fasilitas cuci tangan
di unit Laboratorium lengkap
(Sabun, Handrub, Tissue dan
Tempat Sampah Non Medis
tetapi tempat sampah belum injak
dan tidak bertutup)
9 LAUNDRY √ √ √ √ Ketersediaan fasilitas cuci tangan
di unit Laundry belum lengkap
(Tempat sampah ada, sabun
khusus cuci tangan wastafel,
tissu, dan handrub belum ada)

10 GIZI √ √ √ √ Ketersediaan fasilitas cuci tangan

di unit Tata Boga lengkap
(Sabun, tissu, dan Tempat
Sampah Non Medis sudah ada
tapi injakan rusak)

Analisa :
Fasilitas ketersediaan cuci tangan masih ada yang belum sesuai standar,
yaitu unit laundry.
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
1) Pengajuan wastafel untuk ruangan laundry
2) Pengajuan tempat sampah

E. PEMANTAUAN PENERAPAN STANDAR PRECAUTION (APD)

Tabel : Pemantauan Penggunaan Standar APD
N UNIT APD
O KERJA STAN Persentase Persentase
DAR kepatuhan Kelengkapan KETERANGAN
penggunaan APD
APD
1 IGD 80% 90% 100% Kepatuhan penggunaan APD sudah
lengkap.
2 RAWAT 80% 90% 100% Kepatuhan penggunaan APD di Unit
JALAN Rawat Jalan adalah patuh.
Kelengkapan APD di Unit Rawat Jalan
masih kurang Handscoen Steril)
3 RAWAT 80% 90% 100% Kepatuhan penggunaan APD sesuai
INAP standar (sarung tangan) tidak dipakai
terus menerus setelah selesai tindakan
dan masker tidak digantung dileher.
Kelengkapan APD di Unit Rawat Inap
lengkap (Masker bedah, Handscoen
Bersih, Handscoen Steril)

4
5 VK 80% 90% 100% Kepatuhan penggunaan APD di Unit VK
adalah patuh
Kelengkapan APD di Unit VK lengkap
(Goggle, Face Mask, Handscoen Steril,
Handscoen Panjang Steril)
6 KBBL + 80% 90% 100% Kepatuhan penggunaan APD di Unit
NEONATUS KBBL adalah patuh.
Kelengkapan APD di Unit KBBL
lengkap (Masker bedah, Schort,
Handscoen Bersih, Sandal)
7 LAB 80% 90% 100% Kepatuhan penggunaan APD di Unit
LAB patuh.
Kelengkapan APD di Unit LAB lengkap
(Masker bedah, Schort, Handscoen
Bersih)
8 LAUNDRY 80% 90% 100% Petugas sudah lengkap menggunakan
APD ( pakai masker, kacamata dan topi)
saat melakukan kegiatan penyortiran
linen.
Kelengkapan APD di Unit LAUNDRY
lengkap (Tutup Kepala, Goggle, Masker
kain, Apron, Sarung Tangan Rumah
Tangga, Sepatu Boot)
9 DAPUR / 80% 90% 100% Petugas sudah lengkap menggunakan
PANTRY APD (pakai masker, apron dan topi) saat
sedang memasak. Kelengkapan APD di
Unit TATA BOGA lengkap (Tutup
Kepala, Masker Kain, Apron, Handscoen
Bersih, Sandal)
10 ISOLASI 80% 90% 100% Kepatuhan penggunaan APD di Unit
Isolasi patuh.
Kelengkapan APD di Unit ISOLASI
lengkap (Tutup Kepala, Google, Masker
Bedah, Masker N95, Schort, Handscoen
Bersih, Sepatu Boot)
11 TPS 80% 90% 100% Kepatuhan penggunaan APD di TPS
adalah patuh.
Kelengkapan APD di TPS lengkap
(Masker Bedah, Apron, Sarung Tangan
RUMGA, Sepatu Boot
12 TRANSIT 80% 90% 100% Kepatuhan penggunaan APD di Unit
JENAZAH Kamar Jenazah adalah patuh.
Kelengkapan APD di Unit KAMAR
JENAZAH sudah ada (google,
masker bedah, apron, sepatu boot)

Analisa :
1) Kelengkapan APD sudah mencapai standar.
2) Kepatuhan APD di unit sudah mencapai standar >80%

5
 Rekomendasi Tindak Lanjut :
1) Pengawasan berjenjang oleh IPCN dan IPCLN

F. PEMANTAUAN MUTU STERILISASI

NO JENIS SASARAN HASIL PEMANTAUAN EVALUASI

KEGIATAN
1 Penyeterilan alat Alat disterilkan sesuai dengan Indicator tape berubah Proses sterilisasi
yang di harapkan sesuai SPO sudah dilakukan
dengan benar
2 Pendistribusian Membawa instrumen yang Instrumen yang sudah Proses membawa
alat steril sudah steril menggunaan box steril di bawa keruangan alat steril dan tidak
yang tersedia dengan menggunakan box steril dilakukan
bertuliskan ALAT sesuai dengan SPO
STERIL
3 Etiket pada alat Semua instrumen ada penulisan Sudah ada penulisan nama Proses penyimpanan
yang steril nama ruangan, tgl steril, tgl ruangan, dan tgl exp di alat sudah dilakukan
exp, jenis instrumen label alat yang steril. dengan baik, tetapi
belum ada tanggal
exp.
4 Proses Dekontaminasi instrumen • Pengenceran cairan Proses
dekontaminasi dilakukan dengan benar dan sesuai aturan dekontaminasi sudah
sesuai SPO sesuai SPO • Cara merendam alat sesuai SPO
dilakukan dengan benar
5 Proses pencucian Pencucian instrumen dilakukan Pencucian alat sudah Proses pencucian
instrumen sesuai sesuai SPO dengan benar dilakukan dengan benar dilakukan sesuai
SPO SPO
6 Pembungkus/ Pengemasan instrumen di Pengemasan dilakukan Proses pengemasan
pengemasan kemas dengan rapi dan sesuai standar ( dilakukan sesuai
instrumen dengan menggunakan pembungkus menggunakan pouces ) SPO
benar yang baru

Analisa :
Pengelolaan alat sudah dilakukan dengan baik dan sesuai SPO
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
Pengawasan berjenjang oleh IPCN dan IPCLN

G. PEMANTAUAN LINEN LAUNDRY

NO JENIS KEGIATAN SASARAN HASIL EVALUASI
PEMANTAUAN

1 Pengangkutan linen kotor Linen yang diangkut sesuai Sesuai dengan Prosedur
infeksius dan non infeksius prosedur yaitu linen prosedur pengangkutan
dimasukkan dalam plastik sudah dilakukan
kuning lalu diikat, dan dengan benar
untuk linen non infeksius
dimasukkan ke dalam
plastik hitam yang diangkut
menggunakan troli khusus
linen kotor.

6
2 Pendistribusian linen bersih Membawa linen bersih Linen bersih Proses distribusi
menggunakan troli kotak masih dibawa linen bersih
stenlis dan diserahkan ke menggunakan dilakukan belum
ruangan box plastik. sesuai SPO

Analisa :
1) Belum ada troli pengangkut linen bersih
2) Belum ada tulisan yang di tempel pada dinding untuk SPO
pengangkutan linen bersih.
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
1) Briefing tentang cara pengangkutan linen bersih yang sesuai dengan
SPO.
2) Pengajuan troli linen bersih.
3) Pemantauan proses pengangkutan dan distribusi linen tetap terus
ditingkatkan terutama oleh IPCN.

H. PENGELOLAAN LIMBAH
No Pengelolaan Limbah Sesuai SPO Tidak Sesuai SPO
1 Medis √

2 Non Medis √

3 Benda Tajam √

4 Limbah Cair √

Analisa :
Prosedur pengelolaan limbah sudah sesuai dengan SPO
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
Pengawasan berjenjang oleh IPCN dan IPCLN.

I. PEMBERSIHAN RUANGAN
Hasil Pemantauan :
Monitoring pembersihan ruangan (bongkar rutin dilakukan setiap 1
minggu sekali dan bongkar besar setiap 1 bulan sekali) belum rutin
dilakukan di seluruh ruangan yang ada di RS Airan Raya .
Analisa :
1) Petugas sudah memahami SPO tentang pembersihan ruangan, namun
ada beberapa orang yang belum memahami.

7
 2) Bongkaran tidak dilakukan dengan alasan, ruangan selalu terisi oleh
pasien.
3) Belum adanya jadwal bongkaran.
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
1) Diklat pembersihan ruangan
2) Memo ke unit, untuk diusakan pemindahan pasien sementara agar
ruangan bisa dibersihkan.
3) Membuat jadwal bongkaran.

J. HASIL PEMERIKSAAN MUTU AIR, ALAT, UDARA

Tabel 1. pemeriksaan kultur ruangan
NO RUANGAN TITIK SASARAN HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
linen Tidak tumbuh Mikroorganisme tumbuh di
1 OK mikroorganisme bawah standar.

Alat GV Tidak tumbuh Tidak tumbuh

mikroorganisme mikroorganisme
2 Perawatan
Linen Tidak tumbuh Negatif (-)
mikroorganisme
Alat Makan
1. Box Bento Tidak tumbuh Tidak tumbuh
mikroorganisme mikroorganisme
Tidak tumbuh
2. Sendok mikroorganisme
3 Gizi 3. Tidak tumbuh
mikroorganisme
1. Nasi Tidak tumbuh Negatif (-)
2. Sayur mikroorganisme
3. Lauk

Analisa :
Dari hasil pemantauan mutu air, alat dan udara tidak ditemukan
mokroorganisme.
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
Meningkatkan pemantaun agar kualitas tidak menurun.

8
K. LAPORAN KARYAWAN TERTUSUK BENDA TAJAM DAN ATAU
TERPAJAN CAIRAN / BENDA BERESIKO
Tabel karyawan yang terpajan darah dan benda tajam September Tahun 2018
NO PAJANAN JUMLAH KARYAWAN
IGD RWJ RWI VK OK KBBL CSSD LAB LAUNDRY

1 Perlukaan kulit 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(tertusuk benda
tajam)

2 Pajanan pada kulit 0 0 0 0 0 0 0 0 0

yang luka

3 Pajanan pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0
selaput mukosa
(mata,hidung,
Mulut)

Hasil Pemantauan :
Pada September - November tahun 2018 tidak ada karyawan yang
terpajan benda tajam maupun cairan tubuh.

L. PENEMPATAN PASIEN DI RUANG ISOLASI

Hasil Pemantauan :
Pasien dengan suspek infeksi sudah ditempatkan sesuai SPO

M. Pemantauan Di Ruang Kamar Transit Jenazah

Kelengkapan APD Kepatuhan APD Kebersihan Tangan
No Lengkap Tidak Patuh Tidak Ya Tidak
√ √ √

Analisa :
1) Kelengkapan APD di ruang transit jenzah sudah lengkap
2) Petugas sudah memahami penggunaan APD yang sesuai standar
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
1) Pengajuan APD untuk unit transit jenazah
2) Diklat penggunaan APD

9
 N. Etika Batuk
No Sample Batuk Masker Menutup Membuang Cuci Tangan
Petugas Hidung Tissue
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Sample 1 √ √ √ √ √
2 Sample 2 √ √ √ √ √
3 Sample 3 √ √ √ √ √
4 Sample 4 √ √ √ √ √
5 Sample 5 √ √ √ √ √
Sample Batuk Masker Menutup Membuang Cuci Tangan
pengunjung Hidung Tissue
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Sample 1 √ √ √ √ √
2 Sample 2 √ √ √ √ √
3 Sample 3 √ √ √ √ √
4 Sample 4 √ √ √ √ √
5 Sample 5 √ √ √ √ √
Analisa :
Petugas rumah sakit dan pengunjung / pasien yang sedang mengalami
batuk ada yang belum melakukan etika batuk yang sesuai dengan SPO
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
1) Diklat untuk petugas tentang etika batuk dan cuci tangan
2) Edukasi pengunjung tentang etika batuk dan cuci tangan

O. Praktek Menyuntik Yang Aman

Penggunaan Hanya Menggunakan Tidak Memberikan
Jarum Steril cairan pelarut/flushing obat-obat single dose
Sekali Pakai satu kali (NaCl, Water lebih dari satu pasien
No Unit for inject)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 IGD √ √ √

2 POLI √ √ √

3 HCU √ √ √

4 OK √ √ √

5 VK √ √ √

6 PERAWATAN LT. 2 √ √ √

7 PERINA √ √ √

8 PERAWATAN LT. 3 √ √ √

10
 Analisa :
Penggunaan spuit, water injection sudah sesuai prosedur
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
Pengawasan berjenjang oleh IPCLN dan IPCN

P. POLA KUMAN
Hasil pola kuman belum dapat dilaporkan, karena keterbatasan alat dan dana

Q. KEGIATAN DIKLAT PPI

Tabel pelaksanaan kegiatan PPI bulan September - November 2018

NO KUALIFIKASI TARGET NAMA DIKLAT PENCAPAIAN KETERANGAN
KARYAWAN SASARAN TERCAPAI
1 Perawat dan Semua bidan , a. Kewaspadaan 53 (100%) 53 (100%) Sudah tercapai
bidan perawat dan standart
penunjang medis b. HAI’s 53 (100%) 53 (100%)
(100%)
2 Umum dan Semua bagian Kewaspadaan 130 (100%) 130 (100%) Sudah tercapai
penunjang umum (100%) standart
3 Pasien dan 100% a. Cuci tangan 50 (100%) 40 (90%) Sudah tercapai
Pengunjung b. Etika batuk 50 (100%) 40 (90%)

Analisa :
Diklat kewaspadaan standart yang berisi tentang hand hygiene,
penggunaan APD, proses pembersihan dekontaminasi dan sterilisasi,
penanganan linen dan laundry, penanganan pasien infeksius, terdiri dari
±180 orang mengikuti diklat kewaspadaan standart, semuanya sudah
mengikuti diklat kewaspadaan standart. Diklat HAI’s yang berisi IADP,
IDO, VAP, HAP, ISK, Dekubitus, Plebitis sudah di ikuti oleh 53 orang,
semuanya sudah mengikuti diklat HAI’s. Diklat atau pendidikan
kesehatan tentang cuci tangan pada pasien dan pengunjung di bulan
September - November tahun 2018 sudah mencapai target yang
diharapkan.
Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
1) Penerapan di lapangan bagi semua karyawan medis ataupun non
medis tentang diklat yang sudah diberikan terus di laksanakan juga
dipantau Komite PPI dengan melibatkan koordinator di unit masing -
masing.

11
12