TABEL ASESMEN RESIKO INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PERIODE DESEMBER 2016

RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR

BULAN NO. INSIDEN JENIS INSIDEN DAMPAK (D) PROBABILITAS (P) SKOR RISIKO(D X P) BANDS
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 L M H E
1 Pasien Jatuh di Klinik Fisioterapi KTD 3 4 12 H
2 Kesalahan Penulisan Identitas pada Gelang Kuning Post Op KPC 1 2 2 L
3 Kesalahan Pemberian Identitas pada Rekam Medis Rawat Jalan KPC 1 5 5 M
4 Kesalahan Pemberian Rekam Medis Pasien Rawat Jalan KPC 1 5 5 M
5 Penempatan Rekam Medis Rawat Jalan dalam Rekam Medis Pasien Lain KPC 1 3 3 L
Desember
6 Kesalahan Pemberian Rekam Medis Pasien Rawat Jalan KPC 1 5 5 M
7 Kesalahan Penulisan Diagnosa pada Amprahan Jadwal Operasi KPC 1 5 5 M
8 Kesalahan Mengidentifikasi Pasien Alergi yang Sudah Terpasang Gelang KPC 1 3 3 L
9 Pemberian Alkes dari IF Tidak Sesuai Resep KPC 1 4 4 M
10 Pemberian Obat Oral dari IF Tidak Sesuai Resep KPC 1 4 4 M

Grafik Jenis Insiden Keselamatan Pasien Periode Desember 2016 Grafik Risk Grading
Insiden Keselamatan Pasien
Periode Desember 2016
10
8 6
9 5
6
4 6
4 3
3
2 1 2
0 0 1
1 0
0 0
KPC KNC KTC KTD Low Moderate High Extreme
INTERPRETASI TABEL DAN GRAFIK
Kasus insiden keselamatan pasien yang terlapor kepada tim KPRS periode Desember 2016 tercatat sebanyak 10 kasus. Dari 11 kasus tersebu
didominasi oleh kasus KPC, dan dengan risk grading Low (Biru) dan Moderate(Hijau)., dan satu kasus KTD dengan risk grading High. Semua ka
grading Low dan Moderate tersebut telah dilakukan investigasi sederhana oleh kepala unit yang melaporkan insiden. Berdasarkan Ranking R
yang menempati urutan pertama adalah kasus pasien jatuh di klinik . Tim KPRS selanjutnya memberikan feedback kepada masing-masing un
menjadi penanggung jawab setiap insiden dan melakukan monitoring terhadap tindak lanjut yang diambil. Untuk kasus pasien jatuh di klinik
fisioterapi, RCA sedang dikerjakan bersama Tim KPRS dan jajaran manajemen terkait untuk menentukan tindak lanjut.

Dari jumlah laporan insiden, dapat dianggap konstan dari periode sebelumnya. Kecenderungan jenis insiden masih didominasi KPC. Hal ini
menujukkan sudah mulai ada peningkatan kesadaran terhadap insiden yang sifatnya potensial yang dapat menyebabkan cedera pada pasien
nantinya. Kejadian KTD juga ditemukan, hal ini perlu diantisipasi agar tidak terulang ke depannya., mengingat banyak kerugian yang harus
ditanggung. Tim KPRS beserta seluruh jajaran menejemen perlu menggiatkan lagi sosialisasi untuk meningkatkan kesadaran melaporkan insi
keselamatan rumah sakit, pemahaman tentang pentingnya pelaporan insiden, mengurangi ketakutan akan adanya blaming culture dalam
pelayanan kesehatan. Hal tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien.

ANALISA PENYEBAB SECARA UMUM

1. Man
Berbagai faktor "Man" dapat menjadi penyebab kejadian insiden keselamatan pasien. Beberapa diantaranya kelalaian staf dalam dalam mela
pengawasan pasien resiko jatuh, kelalaian petugas dalam mengidentifikasi pasien resiko jatuh, Kklalaian petugas RM memberikan RM sesuai
identitas , kelalaian petugas admisi menempatkan berkas rawat jalan ke dalam lyst rawat inap sesuai identitas, kurang ketelitian membaca d
mengidentifikasi diagnosa pada pengantar rawat inap, kelalaian dalam mendokumentasikan pasien alergi terpasang gelang, dan kelalaian st
dalam mengidentifikasi resep yang diberikan.

Dari penyebab yang sudah teridentifkasi, mayoritas penyebab bersumber dari kelalaian akibat kurangnya kedisipinan petugas dalam menjala
rincian SPO pekerjaan. Selain itu, faktor volume pekerjaan yang pada saat itu meningkat, yang belum diimbangi dengan jumlah SDM yang
memadai, sehingga ada faktor kelelahan fisik yang menyebabkan kurangnya konsentrasi petugas.

2. Money
-

3. Material
-

4. Method
Beberapa SPO juga belum tersedia sehingga prosedur pekerjaan yang dilakukan belum terarah. Beberapa kendala SPO antara lain belum ada
ketentuan maupun SPO yang memuat tata cara penulisan pada pengantar rawat inap dan amprahan jadwal operasi, mulai dari Unit Rawat Ja
customer care, sampai ke Unit Bedah Sentral dan SPO terapi belum dilengkapi dengan pengawasan terhadap pasien di klinik fisioterapi.

5. Machine
Fasilitas rumah sakit juga perlu dibenahi, antara bed ang digunakan di klinik fisioterapi belum dilengkapi pengaman sehingga tidak dapat
3. Material
-

4. Method
Beberapa SPO juga belum tersedia sehingga prosedur pekerjaan yang dilakukan belum terarah. Beberapa kendala SPO antara lain belum ada
ketentuan maupun SPO yang memuat tata cara penulisan pada pengantar rawat inap dan amprahan jadwal operasi, mulai dari Unit Rawat Ja
customer care, sampai ke Unit Bedah Sentral dan SPO terapi belum dilengkapi dengan pengawasan terhadap pasien di klinik fisioterapi.

5. Machine
Fasilitas rumah sakit juga perlu dibenahi, antara bed ang digunakan di klinik fisioterapi belum dilengkapi pengaman sehingga tidak dapat
memproteksi pasien resiko jatuh.

6. Environment
Lingkungan rumah sakit yang perlu dipertimbangkan untuk dilakukan perubahan antara lain kapasitas ruangan klinik fisioterapi yang kurang
menempatkan 2 bed dan alat-alat, sehingga kurang leluasa untuk ruang gerak pasien dan petugas.

MATRIKS ANALISA PENYEBAB DAN PLAN OF ACTION (POA)

Uraian sistematis masalah, penyebab, tindak lanjut, PIC, tanggal penyelesaian masalah, dan kendala penyelesaian dapat dilihat pada kolom m
analisa penyebab dan POA. Uraian tersebut juga dikirimkan ke seluruh unit dan instalasi yang terkait dengan insiden keselamatan pasien. Set
dan instalasi mengirimkan feedback kepada Tim KPRS mengenai tindak lanjut yang sudah dilaksanakan, kendala penyelesaian, dan tanggal
penyelesaian masalah (closed). Oleh karena itu, dibutuhkan dukungan dan partisipasi semua pihak agar monitoring tindak lanjut ini dapat be
setiap bulannya. Unit dan instalasi yang belum menyelesaikan POA untuk kasus pada bulan Oktober dan November 2016, antara lain Instala
Farmasi, Unit Rawat Jalan, Customer Care, Kepegawaian dan Diklat. Diharapkan unit dan instalasi tersebut dapat segera membuat tindak lanj
melapor kepada tim KPRS.
Denpasar, 17 Januari 2017

Ketua Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

dr. Luh Gde Primahatini Suaka Putri, S.Ked

 RANKING RESIKO TINDAKAN PENANGGUNG JAWAB

1 RCA Unit Rawat Jalan

5 IS Unit Bedah Sentral
2 IS Unit Rekam Medis
2 IS Unit Rekam Medis
4 IS Unit Rekam Medis
2 IS Unit Rekam Medis
2 IS Customer Care
4 IS Unit Rawat Inap
3 IS Instalasi Farmasi
3 IS Instalasi Farmasi

sk Grading
amatan Pasien
sember 2016

1
0

High Extreme
Dari 11 kasus tersebut
ading High. Semua kasus
erdasarkan Ranking Resiko,
ada masing-masing unit yang
pasien jatuh di klinik

minasi KPC. Hal ini

n cedera pada pasien
erugian yang harus
aran melaporkan insiden
ming culture dalam

af dalam dalam melakukan

emberikan RM sesuai dengan
ketelitian membaca dan
ang, dan kelalaian staf

etugas dalam menjalankan

n jumlah SDM yang

antara lain belum ada

lai dari Unit Rawat Jalan,
klinik fisioterapi.

ngga tidak dapat

antara lain belum ada
lai dari Unit Rawat Jalan,
klinik fisioterapi.

ngga tidak dapat

ioterapi yang kurang untuk

t dilihat pada kolom matriks

selamatan pasien. Setiap unit
lesaian, dan tanggal
ak lanjut ini dapat berjalan
6, antara lain Instalasi
membuat tindak lanjut dan
en Rumah Sakit

Suaka Putri, S.Ked

KPC 9
KNC 0
KTC 0
KTD 1 Grafik Jenis Insiden Keselamatan Pasien
Sentinel 0

10

6 9
4

2 1
0 0
0
KPC KNC KTC KTD

Low 3
Moderate 6
High 1
Extreme 0
Grafi
Insiden K
Period

6
5
4 6
3
3
2
1
0
Low Moderate
selamatan Pasien Periode Desember 2016

KTD

Grafik Risk Grading

Insiden Keselamatan Pasien
Periode Desember 2016

3
1
0

w Moderate High Extreme