Nomor :

Revisi ke :

Berlaku Tgl :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

DOUBLE CHECK PADA TINDAKAN / BEDAH MINOR
Diperiksa Oleh : Disahkan :
Ketua Tim Managemen Mutu Kepala UPTD PUSKESMAS WATES

drg. Retno Wijayanti dr. Eny Dian Agustin

NIP. 19780411 200501 2 015 NIP. 19850821 201001 2 021

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
2019
 DOUBLE CHECK PADA
TINDAKAN / BEDAH MINOR

No. Dokumen :
S
No. Revisi : 00
O
P Tanggal Terbit :

Halaman :
dr. ENY DIAN A.
UPTD Penata Tk.I
PUSKESMAS NIP. 19850821
WATES 201001 2 021

Double Check adalah tindakan mengecek dua kali

1. Pengertian bagian tubuh yang akan dilakukan tindakan bedah
minor
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
2. Tujuan
melakukan double check sebelum dilakukan tindakan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor…… tentang Sasaran
Keselamatan Pasien
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tentang
Keselamatan Pasien
5. Alat dan 5.1 Alat
Bahan - Alat Tulis
5.2 Bahan
- Ceklist Tindakan /Bedah Minor
6. Prosedur/ 6.1 Petugas mengidentifikasi ulang pasien
Langkah- 6.2 Petugas mengecek kelengkapan dokumen yang
langkah diperlukan (rekam medis,hasil pemeriksaan lain,dll).
6.3 Petugas mengecek kelengkapan alat
6.4 Petugas mengecek kelengkapan obat dan bahan
medis habis pakai
6.5 Petugas menandai lokasi tindakan/bedah minor jika
diperlukan
6.6 Petugas melakukan tindakan/bedah minor
7. Diagram
Alir Petugas mengidentifikasi ulang

Petugas mengecek kelengkapan dokumen yang

diperlukan (rekam medis,hasil pemeriksaan lain,dll)

Petugas mengecek kelengkapan alat

Petugas mengecek kelengkapan obat dan bahan

medis habis pakai

Petugas menandai lokasi tindakan /bedah

minor
8. Hal-hal
yang harus
diperhatikan
- Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
- Ruangan Gawat Darurat
9. Unit Terkait - Tim KP melakukan
Ruangan Bersalin/PONED
- Ruangan monitoring dan evaluasi hasil
KIA, KB, Imunisasi
- Ruangan Rawatrekomendasi
Inap
- Rekam Medis
10. Dokumen
- Dokumen Hasil Pemeriksaan Lain
Terkait
- Ceklist Tindakan/Bedah Minor
11. Rekaman No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
 DOUBLE CHECK PADA TINDAKAN /
BEDAH MINOR

No. Dokumen :
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD dr. Eny Dian A.
PUSKESMAS NIP. 19850821
WATES 201001 2 021

Unit :……………………………………………….............
Nama Petugas :……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas mengidentifikasi ulang?
2 Apakah petugas mengecek kelengkapan dokumen
yang diperlukan (rekam medis,hasil pemeriksaan
lain,dll) ?
3 Apakah petugas mengecek kelengkapan alat ?

4 Apakah petugas mengecek kelengkapan obat dan

bahan medis habis pakai ?
5 Apakah petugas menandai lokasi tindakan / bedah
minor?
6 Apakah petugas melakukan tindakan/bedah minor

JUMLAH

Σ Ya
Complience rate (CR) = x 100 %
Σ Ya+Tidak

Kediri, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)