PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN MEPANGA
KANTOR DESA MOUBANG
Alamat : Jln. Toli-toli – MOUBANG – Kodepos 94376

Nomor : ........... / ......... / ...........

Lamp : - Kepada,
Hal : Permohonan Surat Izin Keramaian Yth.Bapak KAPOLPOS
Besar Mepanga
Di
Kotaraya.

Dengan hormat ,

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Moubang Kecamatan Mepanga Kabupaten
Parigi Moutong dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

Nama : SOFYAN TANRIONO

Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Al amat : Dusun Olontigi Desa Moubang

Benar bahwa yang bersangkutan diatas adalah Warga Desa Moubang yang bermaksud untuk
memohon Surat Izin Keramaian dalam rangka :

Ac ara : Pesta Pernikahan

Hiburan : Electone
Hari , Tanggal : Kamis, 25 Oktober 2018
Tempat acara : Dusun Olontigi Desa Moubang

Demikian surat pengantar permohonan izin keramaian ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya .

Moubang, 24 Oktober 2018

Mengetahui,
.an Kepala Desa Moubang
Sekretaris Desa

AHMAD
NIP. 19770710 201001 1 008