BAWASLU

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,
JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA

(BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA
KEANGGOTAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmaniyah Muthmainnah M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Larantuka, 09 Juli 1997
Usia : 24 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Menggurus Rumah Tangga
Alamat : RT/RW : 016/008, Kel. Ekasapta, Kec. Larantuka, Kab. Flores Timur
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Bawaslu Provinsi Nusa
Tenggara Timur, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila
saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Bawaslu
Provinsi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat anggota Bawaslu Provinsi Nusa Tenggara Timur.
Dibuat di : Larantuka
Pada tanggal : 27 Juni 2022
Yang membuat pernyataan
(Rahmaniyah Muthmainnah M)
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Usia : 24 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame
penyelanggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya siap
diberhentikan dari jabatan sebagai anggota Bawaslu Provinsi.
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Usia : 24 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Bawaslu
Provinsi Nusa Tenggara Timur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan tidak bekerja
pada profesi lainnya selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap
diberhentikan dari jabatan saya sebagai anggota Bawaslu Provinsi.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Usia : 24 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik sekurang-
kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir. Apabila saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan
dari jabatan saya sebagai anggota Bawaslu Provinsi.
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA, BHINEKA TUNGGAL IKA, DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Usia : 24 Tahun
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan say
aini tidak benar, saya bersedia menerima segala Tindakan dari Bawaslu.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Tempat, Tanggal Lahir / Usia : Larantuka, 09 Juli 1997 / 24 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Nama Suami : Idris Junaidi Lewar
Riwayat Pendidikan : a. SD Inpres Ekasapta
b. SMP Negeri 1 Larantuka
c. SMA Negeri 1 Larantuka
d. Univ. Nusa Cendana Kupang
Pengelaman Pekerjaan :-
Larantuka, 26 Juni 2022

SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Nama :
Rahmaniyah Muthmainnah M
Usia : 24 Tahun
Dengan ini mendaftrakan diri sebagai calon anggota Bawaslu Provinsi Nusa Tenggara Timur berdasarkan
Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Provinsi Nomor : 02/Timsel Bawaslu NTT/VI/2022
tanggal 12 Juni 2022. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi sebagai berikut :
1. Surat Lamaran
2. Fotocopi KTP dan KK
3. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar
4. Fotocopy ijazah Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila, UUD 1945, NKRI, Bhineka Tunggal Ika dan Cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
8. Surat Keterangan Bebas Narkoba
9. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik
10. Surat Pernyataan Tidak Berada Dalam Satu Ikatan Perkawinan Dengan Sesama Penyelenggara
Pemilu
11. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Menduduki Jabatan Politik, Jabatan di Pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) Selama Masa Keanggotaan
12. Surat Pernyataan Bersedia Bekerja Penuh Waktu
Pendaftar

BAWASLU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAWASLU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmaniyah Muthmainnah M

Larantuka, 26 Juni 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Anda mungkin juga menyukai