SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alim Mahawan Nuryadi

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Mojokerto, 21 Juli 1989
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai
Tempat Tinggal : BTN Asabri Blok A8 No. 26 Desa Moncongloe Lappara
Kec. Moncongloe Kab. Maros Sulawesi Selatan
Dengan ini Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada sampai hari ini 2 November
2017 benar berstatus JEJAKA dan belum pernah menikah baik secara hukum agama (siri)/ Hukum
Pemerintah (Negara) dengan siapapun.
Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini bohong/palsu maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum perundang undangan yang berlaku.
Surat Pernyataan ini saya pergunakan untuk menikah dengan:
Nama : Shinta Wahyu Apriyani
Tempat/tgl Lahir : Kendal, 21 April 1987
Pekerjaan : Pegawai
Alamat : Sumberagung RT 2/RW 2 No 24 Weleri, Kendal, Jateng

Demekian Surat Pernyataan ini Saya Buat Untuk digunakan seperlunya.

M. Lappara, November 2017

Yang menyatakan,

Alim Mahawan Nuryadi

Mengetahui
Kepala Desa Moncongloe Lappara

Mansyur, SH