Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Harapan Bangsa Batam kecamatan Sagulung. Dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Kelas :
Sekolah Asal :
Anak dari kedua Orang Tua:
Ayah :
Ibu :
Alamat :
Dengan ini menyetakan bersedia menerima kembali anak tersebut di atas sebagai siswa di SD Harapan
Bangsa Batam.
Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini di buat, untuk dapat di
pergunakansebagaimana mestinya.
LABORA IZAAK,S.Pd,MM