D.

Sumber daya Manusia Kesehatan

(FORMULIR data Kepegawaian)
Setiap Pegawai Puskesmas ( Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu Kepagawaian Puskesmas
dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan data.
1. Identitas Pribadi
a. NIP/NRP
b. No. Seri Kartu Pegawai
c. Nama Lengkap
d. Gelar didepan nama
e. Gelar dibelakang nama
f. Jenis Kelamin (1) Laki-laki *
(2) Perempuan
g. Tempat / Tanggal Lahir
h. Agama (1) Budha (3) Hindu (5) Konguchu
(2) Islam* (4) Katolik (6) Protestan
i. Status Perkawinan (1) Kawin* (3) Janda
(2) Belum Kawin (4) Duda
j. Alamat

k. Alamat E-Mail

2. Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara *
(2) Non-ASN
b. TMT Menjadi CPNS
c. TMT Menjadi PNS
d. Pendidikan pada waktu pengangkatan (1) SD (4) DI * (8) S1
pertama (2) SLTP (5) DII (9) S2
(3) SLTA (6) DIII (10) S3
Kode SDMK *) (7) DIV
e. Pendidikan teetinggi yang dimiliki saat ini (1) SD (4) DI * (8) S1
(2) SLTP (5) DII (9) S2
(3) SLTA (6) DIII (10) S3
Kode SDMK *) (7) DIV
f. Instansi Induk Dinas Kesehatan
g. Jenis Kepegawaian (1) Pusat (3) DPB *
(2) DPK (4) Otonom
h. Pangkat dan Golongan
1) Golongan terakhir
2) TMT Golongan
3) Masa Kerja Golongan
i. 1) Nama Tempat bekerja sekarang
2) Nama Unit Kerja
3) Tanggal Mulai Tugas di Unit Kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan

No Pangkat Golongan / Ruang TMT
 1 2 3 4
 
 
 
 
 

4. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Pendidikan Jurusan / Bidang Tahun Lulus
1 2 3 4
 1
 2
 3
 4
       
       
       
       

5. Riwayat Jabatan / Kedudukan

No Nama Jabatan Unit Kerja Struktural / Fungsional Eselon
1 2 3 4 5
         
         
         
         
         

6. Pelatihan Jabatan / Penjenjangan

No Nama Pelatihan Tahun Penyelenggara
1 2 3 4
       
       
       
       
       
       
       
       

7. Pelatihan Teknis / Fungsional

Lama
No Nama Pelatihan  Tahun Penyelenggara
( Jam )
1 2 3 4 5
         
         
         
         
         
         

8. Penghargaan

No Nama Penghargaan Tahun Instansi yang mengeluarkan Penghargaan

 1 2 3 4
 
       
       
       
       
       
       

9. Keluarga
Identitas Istri / Suami
1) Nama
2) Tanggal Lahir
a.
3) Tanggal Perkawinan
4) Pekerjaan
No. Seri KARIS / KARSU  
Identitas Anak ( Semua Anak Yang sah Secara Hukum )
Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3

b.