SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : dr. Chairunnisa

2. Tempat/Tgl. Lahir : Medan/ 24 Maret 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status kepegawaian : Penata Muda TK I/ III B
7. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawain : Fungsional/ Pegawai Daerah
8. Pada Instansi. Dep/ Lembaga : Dinas Kesehatan/ Pemkab Mandailing Natal
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun/ 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PPK No. 34 Tahun 2014 dengan gaji pokok Rp
80%x Rp 2.415.600 Mulai Tanggal 01-08-2015

11. Alamat : Kelurahan Sipolu Polu Kecamatan Panyabungan

Kota Kabupaten Mandailing Natal

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar :
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda :
c. Kawin sah dengan

Nama Tanggal Penghasilan

No Suami/Istri Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan Keterangan
tanggungan (Umur)
1 2 3 4 5 6 7

d. Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-
Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Yang menerangkan,

MUKHLIS dr. CHAIRUNNISA

NIP. 19641015 198604 1 002 NIP.19820324 201508 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat/Golongan/Status kepegawaian :
7. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawain :
8. Pada Instansi. Dep/ Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan :
10. Digaji Menurut :

11. Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar :
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda :
c. Kawin sah dengan

Nama Tanggal Penghasilan

No Suami/Istri Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan Keterangan
tanggungan (Umur)
1 2 3 4 5 6 7

d. Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

A. Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
B. Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-
Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Yang menerangkan,

NIP................................................. NIP.................................................