Kepada

Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kota Palangka Raya
di -
Palangka Raya

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Laki - laki : MARTYSON YUDHA PRAWIRA

Tempat tanggal lahir : PALANGKA RAYA, 19 MARET 1991
( umur 28 tahun, telah memenuhi batas usia 19 tahun)
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jl. SEJAHTERA, CUMI - CUMI NO. 275 RT 05 RW 015, KELURAHAN
BUKIT TUNGGAL, KECAMATAN JEKAN RAYA, KOTA PALANGKA RAYA
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Sebelumnya Belum Pernah kawin dengan siapapun

Anak laki - laki dari suami istri ERLAND COPS dan DETRINA PELITA ASI

DAN

Nama Perempuan : RISA WAHYUNINGSIH

Tempat tanggal lahir : TALIU, 27 APRIL 1990
( umur 29 tahun, telah memenuhi batas usia 19 tahun)
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Pekerjaan : DOSEN (PNS)
Alamat : Jl. PINUS PERSADA NO. 14 RT 01 RW 014, KELURAHAN PANARUNG
KECAMATAN PAHANDUT, KOTA PALANGKA RAYA,
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Sebelumnya Belum Pernah kawin dengan siapapun

Anak Perempuan dari Suami Istri KARLIE J. RANAN dan IDDAE

Memberitahukan dengan hormat kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Palangka Raya,
bahwa kami akan melangsungkan Pencatatan Perkawinan pada :

Hari : SABTU
Tanggal : 5 OKTOBER 2019
Waktu : 10.00 sd 11.00 WIB
Tempat : GEREJA GKE PANARUNG (JL. EBONY)

Demikian disampaikan atas persetujuannya, di ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, Juli 2019

Mempelai Laki - Laki Mempelai Perempuan

(MARTYSON YUDHA PRAWIRA) (RISA WAHYUININSIH)

 BIODATA MEMPELAI

I. 1. Nama Mempelai Laki - laki : MARTYSON YUDHA PRAWIRA

2. Tempat Tanggal Lahir /Umur : PALANGKA RAYA, 19 MARET 1991/ 28 Tahun
3. Agama : KRISTEN PROTESTAN
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat : Jl. SEJAHTERA, CUMI - CUMI NO. 275, RT 05 RW 015
KELURAHAN BUKIT TUNGGAL, KECAMATAN JEKAN RAYA
KOTA PALANGKA RAYA
6. Anak Ke : PERTAMA
7. No. Telepon /HP : 081350460468

II. 1. Nama Ayah : ERLAND COPS

2. Tempat Tanggal Lahir /Umur : TELUK BETUNG, 26 DESEMBER 1967/ 51 Tahun
3. Agama : KRISTEN PROTESTAN
4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat : Jl. SEJAHTERA, CUMI - CUMI NO. 275, RT 05 RW 015
KELURAHAN BUKIT TUNGGAL, KECAMATAN JEKAN RAYA
KOTA PALANGKA RAYA

III. 1. Nama Ibu : DETRINA PELITA ASI

2. Tempat Tanggal Lahir /Umur : TELUK BETUNG, 5 DESEMBER 1968/ 50 Tahun
3. Agama : KRISTEN PROTESTAN
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat : Jl. SEJAHTERA, CUMI - CUMI NO. 275, RT 05 RW 015
KELURAHAN BUKIT TUNGGAL, KECAMATAN JEKAN RAYA
KOTA PALANGKA RAYA

IV. 1. Nama Saksi : IR. CENARUNG

2. Tempat Tanggal Lahir /Umur : PALANGKA RAYA, 16 AGUSTUS 1966 / 52 TAHUN
3. Agama : KRISTEN PROTESTAN
4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat : JL. SAPAN IX NO. 3 RT

DAN

I. 1. Nama Mempelai Perempuan : RISA WAHYUNINGSIH

2. Tempat Tanggal Lahir /Umur : TALIU, 27 APRIL 1990 / 29 Tahun
3. Agama : KRISTEN PROTESTAN
4. Pekerjaan : DOSEN (PNS)
5. Alamat : Jl. PINUS PERSADA NO. 14 RT 01 RW 014, KELURAHAN
PANARUNG, KECAMATAN PAHANDUT, KOTA PALANGKA RAYA
6. Anak Ke : PERTAMA
7. No. Telepon /HP : 085229022786

II. 1. Nama Ayah : KARLIE J. RANAN

2. Tempat Tanggal Lahir /Umur : TUMBANG TARUSAN, 7 DESEMBER 1963 / 55 Tahun
3. Agama : KRISTEN PROTESTAN
4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat : Jl. PINUS PERSADA NO. 14 RT 01 RW 014, KELURAHAN
PANARUNG, KECAMATAN PAHANDUT, KOTA PALANGKA RAYA

III. 1. Nama Ibu : IDDAE

2. Tempat Tanggal Lahir /Umur : TALIU, 2 APRIL 1968 / 51 Tahun
3. Agama : KRISTEN PROTESTAN
4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat : Jl. PINUS PERSADA NO. 14 RT 01 RW 014, KELURAHAN
PANARUNG, KECAMATAN PAHANDUT, KOTA PALANGKA RAYA

IV. 1. Nama Saksi :

2. Tempat Tanggal Lahir /Umur :
3. Agama :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

Tanda Tangan Mempelai Laki - Laki Tanda Tangan Mempelai Perempuan

(MARTYSON YUDHA PRAWIRA) (RISA WAHYUININSIH)

 SURAT PERSETUJUAN KAWIN

Kami Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Masing - Masing Kedua Mempelai :

I. 1. Nama Mempelai Laki - laki : MARTYSON YUDHA PRAWIRA

2. Tempat / Tanggal Lahir : PALANGKA RAYA, 19 MARET 1991
3. Umur : 28 Tahun
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Agama : KRISTEN PROTESTAN
6. Suku / Bangsa : DAYAK / INDONESIA
7. Alamat : Jl. SEJAHTERA, CUMI - CUMI NO. 275, RT 05 RW 015
KELURAHAN BUKIT TUNGGAL, KECAMATAN JEKAN RAYA
KOTA PALANGKA RAYA, PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

II. 1. Nama Mempelai Perempuan : RISA WAHYUNINGSIH

2. Tempat / Tanggal Lahir : TALIU, 27 APRIL 1990
3. Umur : 29 Tahun
4. Pekerjaan : DOSEN (PNS)
5. Agama : KRISTEN PROTESTAN
6. Suku / Bangsa : DAYAK / INDONESIA
7. Alamat : Jl. PINUS PERSADA NO. 14 RT 01 RW 014
KELURAHAN PANARUNG, KECAMATAN JEKAN RAYA
KOTA PALANGKA RAYA, PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Demikian surat persetujuan kawin ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari orang lain,
dan dengan akal sehat, serta ditanda tangani oleh masing - masing mempelai.

Palangka Raya, Juli 2019

TANDA TANGAN PIHAK KE II ( DUA ) TANDA TANGAN PIHAK KE I (SATU)

MEMPELAI LAKI - LAKI MEMPELAI PEREMPUAN

( MARTYSON YUDHA PRAWIRA ) ( RISA WAHYUNINGSIH )

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Bapak / Wali : 1. Nama Lengkap : ERLAND COPS

2. Umur : 51 TAHUN
3. Agama : KRISTEN PROTESTAN
4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat : Jl. SEJAHTERA, CUMI - CUMI NO. 275 RT 05 RW 015
KELURAHAN BUKIT TUNGGAL, KECAMATAN JEKAN RAYA
KOTA PALANGKA RAYA, PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Ibu / Wali : 1. Nama Lengkap : DETRINA PELITA ASI

2. Umur : 50 TAHUN
3. Agama : KRISTEN PROTESTAN
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat : Jl. SEJAHTERA, CUMI - CUMI NO. 275 RT 05 RW 015
KELURAHAN BUKIT TUNGGAL, KECAMATAN JEKAN RAYA
KOTA PALANGKA RAYA, PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Menyatakan setuju dan tidak keberatan anak kami untuk melaksanakan pencatatan perkawinan di Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Palangka Raya :
1. Nama Lengkap : MARTYSON YUDHA PRAWIRA
2. Tempat Tanggal Lahir : PALANGKA RAYA, 19 MARET 1991
3. Umur : 28 TAHUN
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Pekerjaan : WIRASWASTA
6. Alamat : Jl. SEJAHTERA, CUMI - CUMI NO. 275 RT 05 RW 015
KELURAHAN BUKIT TUNGGAL, KECAMATAN JEKAN
RAYA KOTA PALANGKA RAYA, PROVINSI
KALIMANTAN TENGAH
Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tidak
terpengaruh oleh siapapun, dan kami berjanji akan bertanggung jawab apabila terjadi hal - hal yang
bertentangan dengan hukum.

Palangka Raya, Juli 2019

TANDA TANGAN ORANG TUA / WALI TANDA TANGAN ORANG TUA / WALI

( ERLAND COPS ) ( DETRINA PELITA ASI )

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Bapak / Wali : 1. Nama Lengkap : KARLIE J. RANAN

2. Umur : 55 TAHUN
3. Agama : KRISTEN PROTESTAN
4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat : Jl. PINUS PERSADA NO. 14 RT 01 RW 014, KELURAHAN
PANARUNG, KECAMATAN PAHANDUT, KOTA PALANGKA
PALANGKA RAYA, PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Ibu / Wali : 1. Nama Lengkap : IDDAE

2. Umur : 51 TAHUN
3. Agama : KRISTEN PROTESTAN
4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat : Jl. PINUS PERSADA NO. 14 RT 01 RW 014, KELURAHAN
PANARUNG, KECAMATAN PAHANDUT, KOTA PALANGKA
PALANGKA RAYA, PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Menyatakan setuju dan tidak keberatan anak kami untuk melaksanakan pencatatan perkawinan di Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Palangka Raya :
1. Nama Lengkap : RISA WAHYUNINSIH
2. Tempat Tanggal Lahir : TALIU, 27 APRIL 1990
3. Umur : 29 TAHUN
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Pekerjaan : DOSEN ( PNS )
6. Alamat : Jl. PINUS PERSADA NO. 14 RT 01 RW 014,
KELURAHAN PANARUNG, KECAMATAN PANARUNG
KOTA PALANGKA RAYA, PROVINSI KALIMANTAN
TENGAH
Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tidak
terpengaruh oleh siapapun, dan kami berjanji akan bertanggung jawab apabila terjadi hal - hal yang
bertentangan dengan hukum.

Palangka Raya, Juli 2019

TANDA TANGAN ORANG TUA / WALI TANDA TANGAN ORANG TUA / WALI

( KARLIE J. RANAN ) ( IDDAE )