PT TASPEN (PERSERO)

Jl. DI Panjaitan No. 46

Telp.(0541) 771400, 771401, 771402 Faksimile (0541) 771404
Samarinda – 75117
Homepage:www.taspen.com E – mail : tspsamarinda@taspen.com

KETERANGAN AHLI WARIS (PNS Meninggal Dunia)

Yang bertanda tangan dibawah ini : Kepala Kantor / Instansi : UPTD PSPD Pasir Belengkong

I. Peserta PT TASPEN (PERSERO) tersebut dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Suminto, S.Pd

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek, 11 Juli 1956
3. Nomor TASPEN / NIP : 131053691 / 195607111984051001
4. Terakhir bekerja sebagai Pegawai dari : 04 Juli 2016
5. Alamat Instansi : Jl. Semangka Desa Suliliran Baru Kec. Pasir Belengkong Kab. Paser
6. Pangkat/Golongan terakhir dan
: Pembina / IV a, 4.339.000
besarnya Gaji Pokok terakhir
7. Alamat atau Tempat Tinggal terakhir
: Jl Kenanga RT.17 Desa Suliliran Baru Kec. Pasir Belengkong, Paser
Peserta sebelum meninggal
8. Telah meninggal dunia pada tanggal : 04 Juli 2016

II. Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada kami, almarhum meninggalkan Ahli
Waris/Anggota keluarga sebagai berikut :

1. Istri/Suami bernama : Sumiatin

2. Tanggal Lahir : 20 April 1960
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Alamat atau tempat tinggal : Jl Kenanga RT.17 Desa Suliliran Baru Kec. Pasir
(diisi alamat lengkap dan jelas serta Belengkong, Kab. Paser, Kantor POS Tanah Grogot
menyebutkan Kantor Pos terdekat

ANAK-ANAK / ANGGOTA KELUARGA ALMARHUM/ALMARHUMAH

No. Nama Tangal Lahir Hubungan Keluarga Keterangan

1 Endah Wikanti 06 April 1984 Anak Kandung Menikah
2 Bambang Indar Purmintoro 20 Juni 1987 Anak Kandung Menikah
3 Hanik Tri Indaryuni 11 Juni 1989 Anak Kandung Menikah

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan bahwa jika saya
memberikan keterangan-keterangan palsu/tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.

Tana Paser, 18 Juli 2016

Disahkan oleh Pamong Praja
(Serendah-rendahnya Lurah) Kepala UPTD PSPD Pasir Belengkong

Hamsah, S.Pd
NIP. 19640710 198703 1 012