Nama :………………………………………………………………..
NIP :………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan :………………………………………………………………..
Jabatan :………………………………………………………………..
Sekolah/Tempat Tugas :………………………………………………………………..
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………..
Telepon/HP :………………………………………………………………..
Nama :………………………………………………………………..
NIP :………………………………………………………………..
Nomor Peserta PPG :………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan :………………………………………………………………..
Telepon/HP :………………………………………………………………..
Mata Pelajaran yang diampu :………………………………………………………………..
Menyatakan secara sadar memberi ijin kepada guru tersebut untuk mengikuti dan
mematuhi ketentuan yang berlaku pada Program PPG Dalam Jabatanyang diselenggarakan
oleh Universitas Negeri Yogyakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpaada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Sekolah
Materai
6.000
……………………….