KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 28/09/2021

Kode Rumah Sakit : 3202014 Kelas Rumah Sakit : B

Nama RS : RSU SEKARWANGI Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0003069022634 Nomor SEP : 1010R002

Nomor Rekam Medis : LIP 4 Tanggal Masuk : 28/09/2021
Umur Tahun : 22 Tanggal Keluar : 28/09/2021
Umur Hari : 8160 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 27/05/1999 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : O48 Prolonged pregnancy

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) Rp 2,105,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,105,100.00

Generated : E-Klaim 5.4.11.202106120705 @ 2021-09-29 09:17:19 Lembar 1 / 1