RAT PERYATAAN PENYERAHAN TANAH OLEH AHLI WARI:

Kami para ahli waris dari Alm./Almah. menerangkan

dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa tanah yang terletak di :

1. a Kabupaten
b. Kecamatan

c. Desa/Kelurahan

Jalan

Jenis / Nomor Hak

Nomor SU/GS, Tgl

Luas Tanah

Batas-batas

‘a. Utara berbatas dengan

b. Timur berbatas dengan

¢. Selatan berbatas dengan
d. Barat berbatas dengan

weep

Menyerahkan sebidang tanah tersebut di atas kepada salah seorang ahli waris :
a Nama

Tempat / Tgl. Lahir

Kewarganegaraan

Pekerjaan

Alamat

pees

Demikian kami para ahli waris tidak berhak lagi atas sebidang tanah tersebut di
atas.
Dan kami para ahli waris bersedia dituntut sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku
apabila keterangan kami tidak benar dan kami bertanggungjawab atas kebenaran dari
surat
pernyataan ini

Labuan, 2014

Para Ahli Waris

Saksi-saksi 1 ( )

1 ( ) 2. ( )
2. ( ) 3. ( )
4. ( )
4. ( )
6. ( )
7. ( )
8. ( )
& ( )
10. ( )
" ( )

Nomor : Nomor :

Tel. Tel
Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh,
Camat Kepala Desa / Kelurahan

NIP. NP.