SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL UKUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl lahir :

Pekerjaan :

No. Identitas/KTP :

Alamat :

Selaku : Pemilik/ Salah Satu Pemilik/ Kuasa *)

(* coret yg tidak perlu)
menyatakan bahwa sesuai dengan permohonan yang kami ajukan ke Kantor Pertanahan Kabupaten
Gresik dengan rincian :

Nomer Berkas/ Tahun : /

Nama Pemegang Hak :

Nomor Sertipikat : SHM / SHGB No. *)

Desa/ Kel. :

Kecamatan :

Permohonan : Pemisahan / Pemecahan / Penggabungan / Pengukuran Ulang *)

(* coret yg tidak perlu)
dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : Selatan :

Timur : Barat :
setelah diadakan pengukuran oleh Petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik sesuai tanda batas
yang di pasang dan ditunjukkan oleh pemohon serta mendapat persetujuan tetangga berbatasan,
diperoleh hasil sebagai berikut :

Luas Sertipikat :

Luas Hasil Ukur :

Selisih Luas Kurang :

Keterangan :

Dengan adanya perbedaan luas tersebut, maka dengan ini saya menyatakan MENERIMA
hasil ukur dari Petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik.
Bahwa saya bertanggung jawab serta bersedia menanggung segala akibat hukum apabila
dikemudian hari terjadi sengketa tanah karena kekurangan luas tanah tersebut tanpa melibatkan
Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gresik, ......./................/…………

(Materai)

(............................................)