Surabaya, 22 Februari 2018

Nomor : 011/dm/IUP-OP/2018 Kepada:

Sifat : Penting Yth. Bapak Administratur Pelayanan
Lampiran : 1 (satu) berkas Perizinan Terpadu( P2T)
Perihal : Permohonan Perpanjangan Provinsi Jawa Timur
Izin Usaha Pertambangan JI. Pahlawan No.116
(IUP) Operasi Produksi di-
SURABAYA

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : Drs. MUCHSON
Alamat : Manyar Sedati RT 007 RW 003 Sedati Agung
Sedati, Kabupaten Sidoarjo
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan : Direktur
Telpon : 08121764537

Dengan ini saya mengajukan permohonan Perpanjanga lzin Usaha Pertambangan

Operasi Produksi (IUP OP) untuk:
1. Komoditas : Batuan Andesit
2. Luas Area : 5 Hektar
3. Status kepemilikan : Tanah Pribadi
4. Lokasi Penambangan
a. Desa : Mangguan
b. Kecamatan : Pasrepan
c. Kabupaten : Pasuruan

Dengan batas-batas lokasi area pada lokasi wilayah pertambangan koordinat

geografis lintang dan bujur WIUP (terlampir) yaitu :

a. Batas Utara : Tegalan

b. Batas Timur : Tegalan
c. Batas Barat : Tegalan
d. Batas Selatan : Tegalan

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto Copy Kartu Pokok Wajib Pajak(NPWP)
3. Surat Keterangan Domisili
4. Surat Pernyataan Kebenaran Salinan Dokumen Bermaterai
5. Peta Lokasi WIUP dan Titik Koordinat (Lintang dan Bujur)
6. Peta Kemajuan Tambang
7. Dokumen Rencana Reklamasi dan Pasca Tambang
8. Dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Biaya
9. Laporan Akhir Kegiatan Operasi Produksi
10. Laporan Persetujuan Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan
11. Neraca Sumber Daya dan Cadangan
12. Bukti Pembayaran Pajak Daerah
13. Bukti Pembayaran Iuran Tetap (Landrent)

Pernyataan:
Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak diatas
materai yang cukup dan dapat dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen
baik yang terlampir.

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas perhatian serta
bantuan disampaikan terimakasih.

Hormat Saya,

Materai 6000

Drs..MUCHSON