Surabaya, 26 Juni 2018

Nomor : 015/dm/IUP-OP-M/2018 Kepada:

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas
Lampiran : 1 (satu) berkas Energi dan Sumber Daya Mineral
Perihal : Permohonan Persetujuan Provinsi Jawa Timur
Rencana Kerja dan Anggaran JI. Tidar No.123
Biaya, Rencana Reklamasi di-
Dan Pasca Tambang SURABAYA

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : Drs. MUCHSON
Alamat : Manyar Sedati RT 007 RW 003 Sedati Agung
Sedati, Kabupaten Sidoarjo
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan : Direktur
Telpon : 08121764537

Dengan ini saya mengajukan Permohonan Persetujuan Dokumen Rencana Kerja

dan Anggaran Biaya, serta Rencana Reklamasi dan Pasca Tambang untuk :
1. Komoditas : Batuan Andesit
2. Luas Area : 6,6 Hektar
3. Status kepemilikan : Tanah Pribadi
4. Lokasi Penambangan
a. Desa : Mangguan
b. Kecamatan : Pasrepan
c. Kabupaten : Pasuruan

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas perhatian serta
bantuan disampaikan terimakasih.

Hormat Saya,

Drs..MUCHSON