KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“ JANNAH “
Jln. Raya Glowong No 69 Ds. Wringinagung – Gambiran
Telp. 0822232583125 email : jannah.klinikinap@gmail.com

Banyuwangi, 13 Desember 2017

Nomor : 02/K.JA/XII/2017 Kepada :

Lampiran : 1 ( satu ) Berkas Yth. Bpk. Kepala DPM & PTSP
Perihal : Permohonan Advice Planning Ijin Pemanfaatan Kabupaten Banyuwangi
Ruang ( IPR) Untuk Kinik Pratama Rawat Inap Di,-
dan Apotek “JANNAH Di Desa Wringinagung Kec. Gambiran Banyuwangi

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Advice Planning izin pemanfaatan ruang sebagai persyaratan
pengajuan permohonan Izin Pemanfaatan Ruang ( IPR ), dengan keterangan sebagai berikut :
I. IDENTITAS PEMOHON
1. Nama badan usaha : PT. EFREN OGYA UTAMI
2. Nama pemilik : dr. Norman Yusuf, Sp.OG
3. Alamat : Gubeng kertajaya O-C/33 RT 06 RW 05 Surabaya
4. Telepon Kantor :-
5. No HP Pengelola : 082232583125
II. TANAH YANG DIMOHON
1. Lokasi :
a. Alamat : Jln. Raya Glowong No 69 Rt 03 Rw 03
b. Desa : Wringinagung
c. Kecamatan : Gambiran
d. Kabupaten : Banyuwangi
2. Luas :
a. Luas tanah sesuai bukti kepemilikan tanah : 495 m2
b. Luas tanah ( untuk IPPT ) : 495 m2
c. Luas tanah ( untuk bangunan ) : 342 m2
d. Titik koordinat lokasi : 8025’19.9” LS 114010’00.8” BT
3. Status tanah : Sertfikat Hak Milik
4. Batas – batas tanah :
a. Sebelah Utara : Rumah Warga Dan Toko
b. Sebelah Timur : Jalan Provinsi
c. Sebelah Selatan : Gang Dan Rumah Warga
d. Sebelah Barat : Sungai
5. Penggunaan sekarang : Ruko
6. Rencana penggunaan tanah : Pengembangan Klinik Pratama Rawat Inap
Data ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakanan sebagaimana mestinya.
Sehubungan hal tersebut, mohon dapat diberikan advice planning pemanfaatan ruang untuk usaha kami
dimaksud agar bias direalisasikan dan dapt dipergunakan sebagai kelengkapan pengajuan permohonan Izin
Pemanfaatan Ruang ( IPR )
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Hormat kami,

dr. Norman Yusuf, SpOG

Tembusan Yth :
Bpk. Kepala Dinas Pekejaan Umum Cipta Karya dan Penataan
Ruang Kabupaten Banyuwangi
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
“ JANNAH “
Jln. Raya Glowong No 69 Ds. Wringinagung – Gambiran
Telp. 0822232583125 email : jannah.klinikinap@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama badan usaha : PT. EFREN OGYA UTAMI
Nama pemilik : dr. Norman Yusuf, Sp.OG
Nama Klinik : Klinik Pratama Rawat Inap “ JANNAH “
Alamat : Gubeng kertajaya O-C/33 RT 06 RW 05 Surabaya

Dengan ini saya menyatakan :

1. Mematuhi Dan Mentaati Segala Ketentuan Perijinan Yang Berlaku
2. Mematuhi Garis Sempadan Bangunan ( GSB ), Garis Sempadan Jalan Dan Garis Sempada Sungai / Saluran
Irigasi.
3. Mematuhi Criteria Konstruksi Bangunan
4. Menyediakan Areal Parker Yang Memadai
5. Menyediakan Sumur Resapan / Sumur Biopori
6. Menyediakan Ruang Terbuka Hijau / Tanaman Penghijauan
7. Melaksanakan Dan Mentaati Semua Ketentuan Yang Direkomendasikan Oleh Dinas Teknis Terkait
Demikian surat pernyataan ini kami taati dengan penuh tanggungjawab.

Banyuwangi, 13 Desember 2017

Yang Menyatakan

dr. Norman Yusuf, Sp.OG