SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS BAKTI MULIA MMC MUNCAR

No. SEP : 0190R01803170000125
Tgl. SEP : 31/03/2017
No.Kartu : 0000698050203 No.MR : 40375 Peserta : PBI (APBN)
Nama Peserta : ASIYATI
Tgl.Lahir : 01/03/1980 COB :
Jns.Kelamin : P Jns.Rawat : Rawat Jalan
Poli Tujuan : Poli Obstetri/Gyn. Kls.Rawat : Kelas III
Asal Faskes Tk. I : TEMBOKREJO
Diagnosa Awal : Fetus and newborn affected by surgical procedure on Pasien/ Petugas
mother Keluarga Pasien BPJS Kesehatan
Catatan :
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta _____________ ____________
Cetakan ke 1 - 3/31/2017 8:59:14 PM