Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA PASIEN POTENSI PRB

MUHAMADIYAH BANDUNG (JST) PRB : Prolanis DM

No.SEP : 0184R0051118V001519
Tgl.SEP : 2018-11-29 Peserta : PENERIMA PENSIUN PNS
No.Kartu : 0000108575019 ( MR. 00.78.67 ) COB :-
Nama Peserta : TOIMAN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1945-06-29 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
No.Telepon : 0355879840 Penjamin :
Sub/Spesialis : Instalasi Gawat Darurat
Faskes Perujuk :
Diagnosa Awal : - E14.9 - Unspecified diabetes mellitus without
Catatan : igd
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 29-11-2018 13:34:34 wib

Anda mungkin juga menyukai