KOP SURAT

Kediri …. September 2021

Nomor : …./…../IX/2021
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Perihal : Permohonan Izin Pembelian dan Penggunaan Bahan Peledak Pengguna Akhir
Kepada
Yth. Kapolres Kota Kediri
di
Kediri
Up. Kasat Intelkam

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Warga Negara : Indonesia
Jabatan / Pekerjaan :
Perusahaan :
Alamat Lengkap Perusahaan :
Nomor Telepon :

Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi untuk Izin Pembelian dan Penggunaan Bahan
Peledak Pengguna Akhir atas nama PT. ………. untuk keperluan penggalian batuan di Proyek
Pembangunan Bandara Kediri, Desa .........., Kec. ….., Kabupaten Kediri, Provinsi Jawa Timur.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan terkait tempat/gudang yang akan kami
pergunakan untuk menyimpan bahan peledak tersebut yang pada tanggal permohonan ini diajukan
keadaannya adalah sebagai berikut :
1. Alamat gudang/tempat penyimpanan : Desa ............, Kec. ……….., Kab. Kediri, Prov. Jawa
Timur.
2. Kapasitas Gudang :
a. Detonator : 15.000 pcs
b. Dinamit : 5.000 kg
c. Amonium Nitrate : 15.000 kg
Sehubungan dengan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan
2. Rencana Pembelian & Penggunaan
3. SPPA
4. Juru Ledak
5. Kontrak Kerja
6. Data Satpam
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT. ………..

....................
 KOP SURAT

Kediri …. September 2021

Nomor : …./…../IX/2021
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Perihal : Permohonan Izin Pembelian dan Penggunaan Bahan Peledak Pengguna Akhir

Kepada
Yth.Kapolda Jawa Timur
Di
Surabaya
Up. Dir Intelkam

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Nirwansyah
Warga Negara : Indonesia
Jabatan / Pekerjaan : PM
Perusahaan : PT. PP (Persero) Tbk
Alamat Lengkap Perusahaan : PP Plaza
Jln TB. Simatupang No 57 Pasar Rebo, Jakarta
Nomor Telepon : (021) 8404977

Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi untuk Izin Pembelian dan Penggunaan Bahan
Peledak Pengguna Akhir atas nama PT. ………. untuk keperluan penggalian batuan di Proyek
Pembangunan Bandara Kediri, Desa .........., Kec. ….., Kabupaten Kediri, Provinsi Jawa Timur.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan terkait tempat/gudang yang akan kami
pergunakan untuk menyimpan bahan peledak tersebut yang pada tanggal permohonan ini diajukan
keadaannya adalah sebagai berikut :
A. Alamat gudang/tempat penyimpanan : Desa ............, Kec. ……….., Kab. Kediri, Prov. Jawa
Timur.
B. Kapasitas Gudang :
a. Detonator : 15.000 pcs
b. Dinamit : 5.000 kg
c. Amonium Nitrate : 15.000 kg
Sehubungan dengan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan
2. Rencana Pembelian & Penggunaan
3. SPPA
4. Juru Ledak
5. Kontrak Kerja
6. Data Satpam
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT.

……………………

Kediri …. September 2021

 KOP SURAT

Nomor : …./…../IX/2021
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Perihal : Permohonan Izin Pembelian dan Penggunaan Bahan Peledak Pengguna Akhir

Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Republik Indonesia
Di
Jakarta
Up. Kaba. Intelkam

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Nirwansyah
Warga Negara : Indonesia
Jabatan / Pekerjaan : PM
Perusahaan : PT. PP (Persero) Tbk
Alamat Lengkap Perusahaan : Jln TB. Simatupang No 57 Pasar Rebo, Jakarta
Nomor Telepon : (021) 8404977

Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi untuk Izin Pembelian dan Penggunaan Bahan
Peledak Pengguna Akhir atas nama PT. ………. untuk keperluan penggalian batuan di Proyek
Pembangunan Bandara Kediri, Desa .........., Kec. ….., Kabupaten Kediri, Provinsi Jawa Timur.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan terkait tempat/gudang yang akan kami
pergunakan untuk menyimpan bahan peledak tersebut yang pada tanggal permohonan ini diajukan
keadaannya adalah sebagai berikut :
1. Alamat gudang/tempat penyimpanan : Desa ..., Kec. …, Kab. Kediri, Prov. Jawa Timur
2. Kapasitas Gudang :
a. Detonator : 15.000 pcs
b. Dinamit : 5.000 kg
c. Amonium Nitrate : 15.000 kg
Sehubungan dengan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan
2. Rencana Pembelian dan Penggunaan (Lampiran I dan II)
3. Surat Pernyataan Penggunaan Akhir (SPPA)
4. Rekomendasi Kapolda
5. Rekom 3P
6. Sertifikat Juru Ledak
7. Rekom Izin Gudang
8. Kontrak Kerja
9. Laporan Bulanan Handak 1 Bulan
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
PT.

.........................
 KOP SURAT

Kediri, … September 2021

Nomor : 0…/…./IX/2021
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Perihal : Permohonan Izin Gudang Bahan Peledak Pengguna Akhir

Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Republik Indonesia
Di
Jakarta
Up. Kaba. Intelkam

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Warga Negara : Indonesia
Jabatan / Pekerjaan :
Perusahaan : PT.
Alamat Lengkap Perusahaan :
Nomor Telepon :
Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi untuk Izin Gudang Bahan Peledak Pengguna
Akhir atas nama PT. ………. untuk keperluan penggalian batuan di Proyek Pembangunan Bandara
Kediri, Desa .........., Kec. ….., Kabupaten Kediri, Provinsi Jawa Timur.
Adapun data rencana pembangunan gudang bahan peledak tersebut adalah sebagai berikut :
1. Macam Gudang
a. Untuk Detonator : 1 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
b. Untuk Dynamite : 1 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
c. Untuk Amonium Nitrate : 3 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
2. Kapasitas Gudang :
a. Detonator : 15.000 pcs
b. Dinamit : 5.000 kg
c. Amonium Nitrate : 15.000 kg
Sehubungan dengan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan
2. Data Perusahaan (SIUP,TDP,NPWP,Akte Pendirian Perusahaan)
3. Rekomendasi Izin Gudang Bahan Peledak dari Polda
4. BAP Gudang
5. Kontrak Kerja
6. Foto-foto Gudang Bahan Peledak
7. Lokasi / denah Gudang Bahan Peledak
8. Data Satpam
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT.

.........................
 KOP SURAT

Kediri, … September 2021

Nomor : 0…/…./IX/2021
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Perihal : Permohonan Izin Gudang Bahan Peledak Pengguna Akhir
Kepada
Yth. Kapolres Kota Kediri
Di
Kediri
Up. Kasat. Intelkam

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Warga Negara : Indonesia
Jabatan / Pekerjaan :
Perusahaan : PT.
Alamat Lengkap Perusahaan :
Nomor Telepon :
Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi untuk Izin Gudang Bahan Peledak Pengguna
Akhir atas nama PT. ………. untuk keperluan penggalian batuan di Proyek Pembangunan Bandara
Kediri, Desa .........., Kec. ….., Kabupaten Kediri, Provinsi Jawa Timur.
Adapun data rencana pembangunan gudang bahan peledak tersebut adalah sebagai berikut :
1. Macam Gudang
a. Untuk Detonator : 1 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
b. Untuk Dynamite : 1 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
c. Untuk Amonium Nitrate : 3 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
2. Kapasitas Gudang :
a. Detonator : 15.000 pcs
b. Dinamit : 5.000 kg
c. Amonium Nitrate : 15.000 kg

Sehubungan dengan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan
2. Data Perusahaan (SIUP,TDP,NPWP,Akte Pendirian Perusahaan)
3. BAP Gudang
4. Kontrak Kerja
5. Foto-foto Gudang Bahan Peledak
6. Lokasi / denah Gudang Bahan Peledak
7. Data Satpam

Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT…………..

....................
 KOP SURAT

Kediri, … September 2021

Nomor : 0…/…./IX/2021
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Perihal : Permohonan Izin Gudang Bahan Peledak Pengguna Akhir

Kepada
Yth. Kapolda Jawa Timur
Di
Surabaya
Up. Dir Intelkam

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Warga Negara : Indonesia
Jabatan / Pekerjaan :
Perusahaan : PT.
Alamat Lengkap Perusahaan :
Nomor Telepon :
Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi untuk Izin Gudang Bahan Peledak Pengguna
Akhir atas nama PT. ………. untuk keperluan penggalian batuan di Proyek Pembangunan Bandara
Kediri, Desa .........., Kec. ….., Kabupaten Kediri, Provinsi Jawa Timur.
Adapun data rencana pembangunan gudang bahan peledak tersebut adalah sebagai berikut :
1. Macam Gudang
a. Untuk Detonator : 1 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
b. Untuk Dynamite : 1 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
c. Untuk Amonium Nitrate : 2 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
2. Kapasitas Gudang :
a. Detonator : 15.000 pcs
b. Dinamit : 5.000 kg
c. Amonium Nitrate : 15.000 kg

Sehubungan dengan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan
2. Data Perusahaan (SIUP,TDP,NPWP,Akte Pendirian Perusahaan)
3. BAP Gudang
4. Rekom Polres Gudang
5. Kontrak Kerja
6. Foto-foto Gudang Bahan Peledak
7. Lokasi / denah Gudang Bahan Peledak
8. Data Satpam

Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT. …

......................

Kediri, … September 2021

Nomor : 0…/…./IX/2021
 KOP SURAT

Lampiran : 1 (satu) Bundel

Perihal : Permohonan Izin Pemilikan, Penguasaan & Penyimpanan Bahan Peledak
Pengguna Akhir

Kepada
Yth. Kepala Kepolisian Republik Indonesia
Di
Jakarta
Up. Kaba. Intelkam
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Warga Negara : Indonesia
Jabatan / Pekerjaan :
Perusahaan : PT.
Alamat Lengkap Perusahaan :
Nomor Telepon :
Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi untuk Izin Pemilikan, Penguasaan dan
Penyimpanan Bahan Peledak Pengguna Akhir atas nama PT. ………. untuk keperluan penggalian
batuan di Proyek Pembangunan Bandara Kediri, Desa .........., Kec. ….., Kabupaten Kediri, Provinsi
Jawa Timur.
Adapun data rencana pembangunan gudang bahan peledak tersebut adalah sebagai berikut :
1. Macam Gudang
a. Untuk Detonator : 1 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
b. Untuk Dynamite : 1 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
c. Untuk Amonium Nitrate : 3 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
2. Kapasitas Gudang :
a. Detonator : 15.000 pcs
b. Dinamit : 5.000 kg
c. Amonium Nitrate : 15.000 kg
Sehubungan dengan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan
2. Data Perusahaan
3. Rekom Izin 3P
4. Rekom Izin Gudang
5. SPPA
6. BAP Gudang
7. Kontrak Kerja
8. KTT
9. Juru Ledak
10. Denah Gudang
11. Foto Gudang
12. Data Satpam
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
PT. ….

.................

Kediri, … September 2021

 KOP SURAT

Nomor : 0…/…./IX/2021
Lampiran : 1 (satu) Bundel
Perihal : Permohonan Izin Pemilikan, Penguasaan & Penyimpanan Bahan Peledak
Pengguna Akhir
Kepada
Yth. Kepolres Kota Kediri
Di
Kediri
Up. Kasat. Intelkam

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Warga Negara : Indonesia
Jabatan / Pekerjaan :
Perusahaan : PT.
Alamat Lengkap Perusahaan :
Nomor Telepon :
Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi untuk Izin Pemilikan, Penguasaan dan
Penyimpanan Bahan Peledak Pengguna Akhir atas nama PT. ………. untuk keperluan penggalian
batuan di Proyek Pembangunan Bandara Kediri, Desa .........., Kec. ….., Kabupaten Kediri, Provinsi
Jawa Timur.
Adapun data rencana pembangunan gudang bahan peledak tersebut adalah sebagai berikut :
1. Macam Gudang
a. Untuk Detonator : 1 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
b. Untuk Dynamite : 1 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
c. Untuk Amonium Nitrate : 3 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
2. Kapasitas Gudang :
a. Detonator : 15.000 pcs
b. Dinamit : 5.000 kg
c. Amonium Nitrate : 15.000 kg
Sehubungan dengan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan
2. Data Perusahaan
3. SPPA
4. BAP Gudang
5. Kontrak Kerja
6. KTT
7. Juru Ledak
8. Denah Gudang
9. Foto Gudang
10.Data Satpam
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT…..

...........................

Kediri, … September 2021

Nomor : 0…/…./IX/2021
 KOP SURAT

Lampiran : 1 (satu) Bundel

Perihal : Permohonan Izin Pemilikan, Penguasaan & Penyimpanan Bahan Peledak
Pengguna Akhir
Kepada
Yth. Kapolda Jawa Timur
Di
Kediri
Up. Dir. Intelkam
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Warga Negara : Indonesia
Jabatan / Pekerjaan :
Perusahaan : PT.
Alamat Lengkap Perusahaan :
Nomor Telepon :
Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi untuk Izin Pemilikan, Penguasaan dan
Penyimpanan Bahan Peledak Pengguna Akhir atas nama PT. ………. untuk keperluan penggalian
batuan di Proyek Pembangunan Bandara Kediri, Desa .........., Kec. ….., Kabupaten Kediri, Provinsi
Jawa Timur.
Adapun data rencana pembangunan gudang bahan peledak tersebut adalah sebagai berikut :
1. Macam Gudang
a. Untuk Detonator : 1 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
b. Untuk Dynamite : 1 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
c. Untuk Amonium Nitrate : 3 unit Kontainer 20ft ukuran 2,5 meter x 6 meter
2. Kapasitas Gudang :
a. Detonator : 15.000 pcs
b. Dinamit : 5.000 kg
c. Amonium Nitrate : 15.000 kg
Sehubungan dengan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :
1. Permohonan
2. Data Perusahaan
3. Rekom Izin 3P
4. Rekom Izin Gudang
5. SPPA
6. BAP Gudang
7. Kontrak Kerja
8. KTT
9. Juru Ledak
10. Denah Gudang
11. Foto Gudang
12. Data Satpam
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
PT……………….

......................

SURAT PERNYATAAN PENGGUNA AKHIR

(SPPA)
 KOP SURAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Warga Negara : Indonesia
Jabatan / Pekerjaan :
Perusahaan : PT.
Alamat Lengkap Perusahaan :
Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa bahan peledak yang kami beli akan digunakan untuk keperluan proyek sendiri
2. Bahwa kami bertanggung jawab atas keamanan dan keselamatannya
3. Bahwa bahan peledak tersebut tidak dipindah tangankan atau diperjualbelikan lagi kepada
pihak lain, sesuai Surat Izin KAPOLRI

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terjadi
penyimpangan/ penyalahgunaan maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

Kediri, …. September 2021

Hormat kami,
PT.

Materai & cap

.....................

BIODATA KEPALA TEKNIK

 KOP SURAT

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Tanggal Kelulusan :
Nama Perusahaan (tempat kerja sekarang) :
Alamat Perusahaan :
Lokasi tempat bekerja (lokasi lapangan) : Pembangunan Bandara Kediri
Mulai kerja pada perusahaan sekarang :
Jabatan sebelum diusulkan jadi Kepala Teknik : Site Engineering Manager
Pengalaman Kerja : …. Tahun
Nama perusahaan (tempat kerja sebelumnya) : PT. …………..
Jabatan pada saat berhenti dari Perusahaan tsb : Pengawas Lapangan
Kursus yang pernah diikuti : 1. Kursus K3

Kepala Teknik

( ………………..)
 KOP SURAT

LAMPIRAN I
JENIS/MACAM & JUMLAH BAHAN PELEDAK YANG AKAN DIBELI *) :

JENIS BAHAN
No. KATEGORI SATUAN JUMLAH
PELEDAK
I Detonator Detonator Listrik Pcs 30.000
II Dynamite Powergel/Danagel/Superdyn Kg 6.000
III Ammonium Nitrate Ammonium Nitrate Kg 360.000

*) Catatan : Pembelian bahan peledak tersebut akan disesuaikan dengan kapasitas Gudang
bahan peledak

Kediri, …. September 2021

PT…

.................
 RENCANA PENGGUNAAN BAHAN PELEDAK
BULAN OKTOBER 2021 – MARET 2022

Stock
Uni Stock Penggunaan Bulan TOTAL
No. Diskripsi Akhir
t Awal
Okt 21 Nov 21 Des 21 Jan 22 Febr 22 Mrt 22 Kedatangan Penggunaan
Detonator Biji
1 30.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 30.000 30.000 0
Listrik

2 Dinamit Kg 6.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 6.000 6.000 0

Ammonium
3 Kg 360.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 360.000 360.000 0
Nitrate

*) Catatan : Pembelian bahan peledak tersebut akan disesuaikan dengan kapasitas Gudang bahan peledak

Kediri, ... September 2021

PT. …………….

.......................