CHECK LIST PERMOHONAN SURAT IZIN PENAMBANGAN BATUAN

(KEPERLUAN TERTENTU)

TIDAK
NO URAIAN ADA
ADA
KETERANGAN

1. Pengajuan menggunakan username dan

password OSS RBA pada laman:
https://perizinan.esdm.go.id/minerba/
2. Nomor Induk Berusaha memiliki KBLI
sesuai komoditas dan bahan galian yang
diajukan

3. Daftar koordinat wilayah yang diajukan Mencantumkan luas wilayah yang

SIPB berupa garis lintang dan garis bujur dimohonkan
sesuai sistem informasi geografis yang
berlaku secara nasional

4. Susunan pengurus, daftar pemegang Sesuai format dalam laman

saham, dan daftar pemilik manfaat dari minerba.esdm.go.id serta
BUMD/badan usaha milik desa, Badan melampirkan identitas serta
Usaha swasta dalam rangka penanaman NPWP
modal dalam negeri
5. Salinan kontrak/perjanjian pelaksanaan Kontrak/perjanjian yang
proyek pembangunan yang dibiayai oleh disampaikan harus memiliki
Pemerintah Pusat atau Pemerintah jangka waktu pelaksanaan
Daerah khusus bagi permohonan SIPB
untuk keperluan tertentu.
6. Surat pernyataan BUMD/badan usaha Ditandatangani diatas materai
milik desa, Badan Usaha swasta dalam oleh direksi BUMD/badan usaha
rangka penanaman modal dalam negeri, milik desa, Badan Usaha swasta
untuk mematuhi tidak menggunakan dalam rangka penanaman modal
bahan peledak dalam kegiatan usaha dalam negeri sesuai profil badan
Penambangan usaha pemohon
7. Surat pernyataan BUMD/badan usaha Ditandatangani diatas materai
milik desa, Badan Usaha swasta dalam oleh direksi BUMD/badan usaha
rangka penanaman modal dalam negeri, milik desa, Badan Usaha swasta
untuk mematuhi ketentuan peraturan dalam rangka penanaman modal
perundang-undangan di bidang dalam negeri sesuai profil badan
perlindungan dan pengelolaan usaha pemohon
lingkungan hidup
8. Laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhir dalam hal pemohon badan usaha
yang telah diaudit akuntan publik yang baru didirikan,
menyampaikan laporan keuangan
tahun berjalan

1
 CHECK LIST PERMOHONAN SURAT IZIN PENAMBANGAN BATUAN
(JENIS TERTENTU)

TIDAK
NO URAIAN ADA
ADA
KETERANGAN

1. Pengajuan menggunakan username dan

password OSS RBA pada laman:
https://perizinan.esdm.go.id/minerba/
2. Nomor Induk Berusaha memiliki KBLI
sesuai komoditas dan bahan galian yang
diajukan

3. Daftar koordinat wilayah yang diajukan Mencantumkan luas wilayah yang

SIPB berupa garis lintang dan garis bujur dimohonkan
sesuai sistem informasi geografis yang
berlaku secara nasional

4. Susunan pengurus, daftar pemegang Sesuai format dalam laman

saham, dan daftar pemilik manfaat dari minerba.esdm.go.id serta
BUMD/badan usaha milik desa, Badan melampirkan identitas serta
Usaha swasta dalam rangka penanaman NPWP
modal dalam negeri
5. Surat pernyataan BUMD/badan usaha Ditandatangani diatas materai
milik desa, Badan Usaha swasta dalam oleh direksi BUMD/badan usaha
rangka penanaman modal dalam negeri, milik desa, Badan Usaha swasta
untuk mematuhi tidak menggunakan dalam rangka penanaman modal
bahan peledak dalam kegiatan usaha dalam negeri sesuai profil badan
Penambangan usaha pemohon
6. Surat pernyataan BUMD/badan usaha Ditandatangani diatas materai
milik desa, Badan Usaha swasta dalam oleh direksi BUMD/badan usaha
rangka penanaman modal dalam negeri, milik desa, Badan Usaha swasta
untuk mematuhi ketentuan peraturan dalam rangka penanaman modal
perundang-undangan di bidang dalam negeri sesuai profil badan
perlindungan dan pengelolaan usaha pemohon
lingkungan hidup
7. Laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhir dalam hal pemohon badan usaha
yang telah diaudit akuntan publik yang baru didirikan,
menyampaikan laporan keuangan
tahun berjalan