CHECK LIST PERMOHONAN SURAT IZIN PENAMBANGAN BATUAN

(KEPERLUAN TERTENTU)

TIDAK
NO URAIAN ADA
ADA
KETERANGAN

1. Pengajuan menggunakan username dan

password OSS RBA pada laman:
https://perizinan.esdm.go.id/minerba/
2. Nomor Induk Berusaha memiliki KBLI
sesuai komoditas dan bahan galian yang
diajukan

3. Daftar koordinat wilayah yang diajukan SIPB Mencantumkan luas wilayah yang
berupa garis lintang dan garis bujur sesuai dimohonkan
sistem informasi geografis yang berlaku
secara nasional

4. Susunan pengurus, daftar pemegang saham, Sesuai format dalam laman

dan daftar pemilik manfaat dari minerba.esdm.go.id serta
BUMD/badan usaha milik desa, Badan melampirkan identitas serta NPWP
Usaha swasta dalam rangka penanaman
modal dalam negeri
5. Salinan kontrak/perjanjian pelaksanaan Kontrak/perjanjian yang
proyek pembangunan yang dibiayai oleh disampaikan harus memiliki jangka
Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah waktu pelaksanaan
khusus bagi permohonan SIPB untuk
keperluan tertentu.
6. Surat pernyataan BUMD/badan usaha milik Ditandatangani diatas materai oleh
desa, Badan Usaha swasta dalam rangka direksi BUMD/badan usaha milik
penanaman modal dalam negeri, untuk desa, Badan Usaha swasta dalam
mematuhi tidak menggunakan bahan peledak rangka penanaman modal dalam
dalam kegiatan usaha Penambangan negeri sesuai profil badan usaha
pemohon
7. Surat pernyataan BUMD/badan usaha milik Ditandatangani diatas materai oleh
desa, Badan Usaha swasta dalam rangka direksi BUMD/badan usaha milik
penanaman modal dalam negeri, untuk desa, Badan Usaha swasta dalam
mematuhi ketentuan peraturan perundang- rangka penanaman modal dalam
undangan di bidang perlindungan dan negeri sesuai profil badan usaha
pengelolaan lingkungan hidup pemohon

8. Laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhir dalam hal pemohon badan usaha
yang telah diaudit akuntan publik yang baru didirikan,
menyampaikan laporan keuangan
tahun berjalan

1
 CHECK LIST PERMOHONAN SURAT IZIN PENAMBANGAN BATUAN
(JENIS TERTENTU)

TIDAK
NO URAIAN ADA
ADA
KETERANGAN

1. Pengajuan menggunakan username dan

password OSS RBA pada laman:
https://perizinan.esdm.go.id/minerba/
2. Nomor Induk Berusaha memiliki KBLI
sesuai komoditas dan bahan galian yang
diajukan

3. Daftar koordinat wilayah yang diajukan SIPB Mencantumkan luas wilayah yang
berupa garis lintang dan garis bujur sesuai dimohonkan
sistem informasi geografis yang berlaku
secara nasional

4. Susunan pengurus, daftar pemegang saham, Sesuai format dalam laman

dan daftar pemilik manfaat dari minerba.esdm.go.id serta
BUMD/badan usaha milik desa, Badan melampirkan identitas serta NPWP
Usaha swasta dalam rangka penanaman
modal dalam negeri
5. Surat pernyataan BUMD/badan usaha milik Ditandatangani diatas materai oleh
desa, Badan Usaha swasta dalam rangka direksi BUMD/badan usaha milik
penanaman modal dalam negeri, untuk desa, Badan Usaha swasta dalam
mematuhi tidak menggunakan bahan peledak rangka penanaman modal dalam
dalam kegiatan usaha Penambangan negeri sesuai profil badan usaha
pemohon
6. Surat pernyataan BUMD/badan usaha milik Ditandatangani diatas materai oleh
desa, Badan Usaha swasta dalam rangka direksi BUMD/badan usaha milik
penanaman modal dalam negeri, untuk desa, Badan Usaha swasta dalam
mematuhi ketentuan peraturan perundang- rangka penanaman modal dalam
undangan di bidang perlindungan dan negeri sesuai profil badan usaha
pengelolaan lingkungan hidup pemohon

7. Laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhir dalam hal pemohon badan usaha
yang telah diaudit akuntan publik yang baru didirikan,
menyampaikan laporan keuangan
tahun berjalan