PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

IZIN : 09092100175460010

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Surat Izin Penambangan
Batuan kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : CV ARYA JAYA CEMERLANG

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0909210017546
3. Alamat Kantor : JL.KUTILANG NO.78, , Kota Palangkaraya, Provinsi Kalimantan Tengah,
Kode Pos: 73112
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 05364262749
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 08105 - Penggalian Tanah dan Tanah Liat
(KBLI)
7. Lokasi Usaha : Jalan Rakumpit Raya, Desa/Kelurahan Bukit Sua, Kec. Rakumpit, Kota
Palangkaraya, Provinsi Kalimantan Tengah,
Kode Pos: 78854
8. Status : Telah memenuhi persyaratan

Lampiran Izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen Izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Izin tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan
usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 14 September 2023

Perubahan ke-1, Tanggal: 24 Agustus 2023

a.n. Gubernur Kalimantan Tengah

Kepala DPMPTSP Provinsi Kalimantan Tengah,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 26 Oktober 2023

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
IZIN : 09092100175460010

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Judul Klasifikasi Bukti Lembaga Masa

Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
08105 Penggalian Tinggi Persyaratan: Telah Pemerintah Sesuai
Tanah dan - Susunan pengurus, daftar pemegang saham, dan daftar memenuhi Provinsi dengan
Tanah Liat pemilik manfaat dari BUMD/badan usaha milik desa, Badan persyaratan Kalimantan Lampiran
Usaha swasta dalam rangka penanaman modal dalam negeri Tengah Data
- Titik koordinat WIUP Teknis
- Salinan kontrak/perjanjian pelaksanaan proyek pembangunan
yang dibiayai oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah
wajib khusus bagi permohonan SIPB untuk keperluan tertentu.
*Kontrak/perjanjian yang disampaikan harus memiliki jangka
waktu pelaksanaan
- Surat pernyataan BUMD/badan usaha milik desa, Badan
Usaha swasta dalam rangka penanaman modal dalam negeri,
untuk mematuhi tidak menggunakan bahan peledak dalam
kegiatan usaha Penambangan
- Laporan keuangan 1 (satu) tahun terakhiryang telah diaudit
akuntan publik

Kewajiban:
- Menyusun Dokumen Perencanaan Penambangan untuk
mendapatkan persetujuan Gubernur yang terdiri : Dokumen
teknis yang memuat: Informasi cadangan; dan Rencana
Penambangan; dan Dokumen lingkungan hidup sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Menerapkan kaidah Pertambangan yang baik;
- Menyelesaikan hak atas tanah dengan pemegang hak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
- Menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan SIPB kepada
Gubernur;
- Membayar pendapatan negara atas komoditas yang
ditambang; dan
- Mendapatkan/mengurus Dokumen Perencanaan
Penambangan terlebih dahulu sebelum boleh melakukan
kegiatan penambangan

1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHAN BERBASIS RISIKO
LAMPIRAN
IZIN: 09092100175460010
LAMPIRAN TEKNIS

TENTANG
SURAT IZIN PENAMBANGAN BATUAN

Memperhatikan Surat Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Kalimantan
Tengah Nomor: 570/511/B.II/DPMPTSP-2023 tanggal 29 Agustus 2023 Perihal Permintaan Pertimbangan Teknis,
bersama ini disampaikan Lampiran Teknis sebagai berikut:
I. DASAR
a. Undang – Undang Nomor 3 Tahun 2020 Tentang Perubahan Atas Undang – Undang Nomor 4 Tahun
2009 Tentang Pertambangan Mineral Dan Batubara (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 147, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 6525);
b. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2021 Tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan
(Lembar Negara Republik Indonesia 2021 Nomor 208, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia
Nomor 6721;
c. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 55 tahun 2022 Tentang Pendelegasian Pemberian
Perizinan Berusaha di Bidang Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2022 Nomor 91);
d. Peraturan Menteri Energi Dan Sumber Daya Mineral Nomor 5 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan
Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Energi Dan
Sumber Daya Mineral (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 318).

II. IDENTITAS PEMOHON

a. Nama : Taufik Arief Iskandar
b. Jabatan : Direktur
c. Nama Badan Usaha : CV. ARYA JAYA CEMERLANG
d. Alamat/No.Telp/Email : Jl. Kutilang No. 78, Kelurahan Palangka, Kecamatan Jekan Raya, Kota
Palangka Raya, Provinsi Kalimantan Tengah
e. NIB : 0909210017546
f. NPWP : 0.938.459.9-712.000
g. Komoditas : Tanah Urug
h. Modal Kerja : Rp. 250.000.000,-

III. KEWILAYAHAN
a. Secara administratif Wilayah Surat Izin Penambangan Batuan (SIPB) berada:
1. Desa : Bukit Sua
2. Kecamatan : Rakumpit
3. Kota : Palangka Raya
4. Provinsi : Kalimantan Tengah
5. Kode Wilayah : 2.3.62.7105.05.19.2023.168
6. Luas : 8,7 Ha

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 b. Koordinat Wilayah Izin Usaha Pertambangan untuk SIPB sebagaimana terlampir pada lampiran.

IV. ASPEK TEKNIS

Pemohon telah membuat surat pernyataan untuk tidak menggunakan bahan peledak dalam kegiatan usaha
penambangan.

V. ASPEK LINGKUNGAN
Pemohon telah membuat surat pernyataan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup.

VI. MASA BERLAKU

a. Surat Izin Penambangan Batuan (SIPB) Jenis Tertentu diberikan selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai
tanggal Surat Izin Penambangan Batuan ditetapkan dan dapat diperpanjang sebanyak 2 (dua) kali
setelah memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. Pemegang SIPB sebelum melakukan kegiatan penambangan Wajib memiliki Dokumen Perencanaan
Penambangan yang telah disetujui.

VII. KEWAJIBAN
a. Menyusun dan menyampaikan Dokumen Perencanaan Penambangan yang terdiri dari
Dokumen Teknis dan Dokumen Lingkungan Hidup kepada Gubernur Kalimantan Tengah
melalui Instansi terkait untuk mendapatkan persetujuan;
b. Melakukan kegiatan penambangan setelah mendapatkan persetujuan Dokumen Perencanaan
Penambangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. Menyelesaikan penyelesaian hak atas tanah dengan pemegang hak atas tanah dalam
Wilayah SIPB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Menyampaikan laporan kegiatan tertulis secara berkala kepada Gubernur Kalimantan Tengah
melalui Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral atas pelaksanaan kegiatan berdasarkan
persetujuan Dokumen Perencanaan Penambangan;
e. Menerapkan kaidah teknik pertambangan yang baik (good mining practice);
f. Melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
g. Mematuhi batas toleransi daya dukung lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
h. Menjamin penerapan standar dan baku mutu lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
i. Menjaga kelestarian fungsi dan daya dukung lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
j. Mematuhi ketentuan pedoman pengelolaan teknis pertambangan;
k. Memenuhi ketentuan penggunaan produk dalam negeri dan produk yang memiliki Tingkat
Komponen Dalam Negeri (TKDN) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
l. Mengelola keuangan sesuai dengan sistem akuntansi Indonesia;
m. Melaksanakan kegiatan reklamasi dan pascatambang pada lahan bekas penambangan;
n. Mengutamakan pemanfaatan tenaga kerja setempat, barang, dan jasa dalam negeri sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
o. Melaksanakan kewajiban lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

VIII. LAIN-LAIN
a. Surat Izin Penambangan Batuan dapat diberikan dengan ketentuan, kewajiban sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Teknis ini dan kegiatannya dapat dilaksanakan dalam Wilayah Izin Usaha
Pertambangan sebagaimana terlampir;

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 b. Dalam hal pemohon tidak memenuhi seluruh kewajiban maka Lampiran Teknis ini dapat dibatalkan atau
tidak berlaku;
c. Lampiran Teknis ini mulai berlaku sejak tanggal diterbitkan dan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan di dalamnya akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH,

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHAN BERBASIS RISIKO
LAMPIRAN
IZIN: 09092100175460010

No. Nama Pemegang Saham Asal Negara Nilai Investasi Persentase

Saham

No. Nama Pengurus Jabatan NPWP Pengurus

1. SARTAM Sekutu Pasif,Pengurus 097731301711000

2. TAUFIK ARIEF ISKANDAR Sekutu Aktif,Pengurus 588648337712000

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHAN BERBASIS RISIKO
LAMPIRAN
IZIN: 09092100175460010

Nama Perusahaan : CV ARYA JAYA CEMERLANG

Lokasi Kegiatan Pertambangan

Provinsi : Kalimantan Tengah
Kota : Kota Palangkaraya
Kecamatan : Rakumpit
Luas : 8.7000 Ha

Garis Bujur(BT) Garis Lintang

No. Garis Bujur Garis Bujur Garis Bujur Garis Garis Garis
(°) (Menit) (Detik) Lintang (°) Lintang Lintang LU/LS
(Menit) (Detik)
1. 113 40 2,700 1 43 50,900 LS
2. 113 40 9,900 1 43 50,900 LS
3. 113 40 9,900 1 43 41,800 LS
4. 113 40 6,100 1 43 41,800 LS
5. 113 40 6,100 1 43 37,800 LS
6. 113 40 2,200 1 43 37,800 LS
7. 113 40 2,200 1 43 43,600 LS
8. 113 39 58,800 1 43 43,600 LS
9. 113 39 58,800 1 43 46,000 LS
10. 113 40 2,700 1 43 46,000 LS

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHAN BERBASIS RISIKO
LAMPIRAN
IZIN: 09092100175460010

LAMPIRAN PETA WILAYAH

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)