PERMOHONAN IZIN USAHA ANGKUTAN (IUA)

Kode Dok. : FM/PP/01/05 Revisi : 01 Tanggal Terbit : 01/09/2019

Magetan, …………………………
Nomor : Kepada :
Lampiran : 1 (satu berkas) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Izin Usaha Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Angkutan Di
MAGETAN

1. Memperhatikan ketentuan Pasal 41 ayat (2) Undang – Undang Nomor 14 Tahun

1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan, Pasal 18 ayat (2) Peraturan
Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan dan Peraturan Bupati
Magetan Nomor 29 Tahun 2011 bersama ini kami dari …………………………..…,
mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Angkutan Dengan
Kendaraan Bermotor Umum.

2. Surat Permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Angkutan sebagaimana dimaksud

dalam butir 1, di lengkapi dengan :
a. Nomor Pokok Wajib Pajak ( N P W P )
b. Akta Pendirian Perusahaan / Koperasi / Tanda Pengenal (KTP)
c. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
d. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Memiliki atau Menguasai Kendaraan
Bermotor
e. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Menyediakan Fasilitas Penyimpanan
Kendaraan Bermotor
f. STNK atas Nama Pemohon
g. Uji Kendaraan
h. KTP
i. BPJS Ketenagakerjaan

3. Demikian permohonan kami, dengan harapan dapat dikabulkan dan atas perhatian
serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih.

PEMOHON

__________________

Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Jl. Pahlawan No 5 Magetan
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KECAMATAN………………………………
KELURAHAN………………………….……
JL.…………………………………….…….. N0. …….. TELP……..

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

NOMOR : / / / 20…..

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Desa / Kepala Kelurahan

………………………………………………….…. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :…………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir :…………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………….
Warga Negara :…………………………………………………………………….
Nomor KTP :…………………………………………………………………….
Nomor Telp. : ……………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….

Benar pada saat ini orang tersebut diatas membuka / mempunyai Usaha
sebagaimana tersebut di bawah ini :

Nama Perusahaan : PT. / PO. (*) ……………………………………………………..

Jenis Usaha : Angkutan Barang / Angkutan Umum (*)
Alamat Perusahaan : Jl.……………………………………………..………………….
………………………………………………………..………….
Status Bangunan : Hak Milik / Sewa / Kontrak (*) …………………………………
Jumlah Karyawan : ………………. (………….……………….) Orang
Penanggung jawab : …………………………………………………………………….

Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magetan, …………………………..

Mengetahui Kelurahan / Lurah Desa (*)

Camat ………………………………

_________________________ __________________________
NIP. NIP.

(*) Coret yang tidak perlu

Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Jl. Pahlawan No 5 Magetan
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………..
Umur : ……… Tahun
Pekerjaan : Pengusaha Angkutan Umum
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan dengan keadaan yang sebenarnya bahwa guna

menunjang kelangsungan usaha kami dibidang angkutan umum maka saya sanggup untuk
:

1. Memiliki / menguasai Kendaraan Bermotor

2. Menyediakan Fasilitas Penyimpanan Kendaraan

Demikian pernyataan ini kami buat dan apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak sesuai dengan kenyataan maka kami bersedia dikenakan sangsi sebagaimana
ketentuan yang berlaku serta untuk dapatnya pernyataan ini dipergunakan sebagaimana
mestinya

Magetan,
Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000,-

_________________

Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Jl. Pahlawan No 5 Magetan
CATATAN :
1. Semua BERKAS ASLI di atas discan dalam bentuk file PDF.
2. File PDF dipisah per Nomor Persyaratan.
3. Untuk Pendaftaran di MPP, berkas yang dibawa Softcopy saja (hasil scan
file PDF).
4. Untuk Pendaftaran Mandiri/Online maupun Pendaftaran Langsung di
MPP, pada saat Pengambilan Izin Terbit wajib membawa Tanda
Pendaftaran.

Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Jl. Pahlawan No 5 Magetan