MAJLIS PERBANDARAN DUNGUN

23000 DUNGUN, TERENGGANU

TEL : 09-8481931 , 09-8481932 FAKS : 09-8483210
http://mpd.terengganu.gov.my
mpdungun@terengganu.gov.my

BORANG PERMOHONAN PAS BULANAN OKU

1. Jenis Permohonan Bayaran

Tanda ( / ) di mana berkaitan

Pas Bulanan OKU RM 50.00 sebulan

2. Tempat / Lokasi (bagi permohonan Petak Musim dan Penggantungan Petak sahaja)

a) No Petak : ____________________________

b) Lokasi : _______________________________________

3. Tempoh :

a) __________ hari / bulan

b) Mulai : ___ haribulan ________ hingga ___ haribulan __________ tahun ______

4. Maklumat Permohon : -

4.1 Nama Penuh : ______________________________________

4.2 No KP / Daftar syarikat : ______________________________________

(satu salinan kad pengenalan beserta lesen memandu/ daftar syarikat beserta lesen memandu pemandu
hendaklah disertakan)

4.3 No Telefon : ______________________________________

4.4 Pekerjaan : ______________________________________

4.5 Alamat : __________________________________

__________________________________
5. Maklumat Kenderaan

5.1 Nombor Kenderaan : _________________________________

5.2 Jenis Kenderaan : _________________________________

(Bagi petak Bermusim sekiranya terdapat lebih daripada satu kenderaan yang hendak ditandakan pada petak tersebut,
maklumat kenderaan tembahan hendaklah disertakan pada kertas berasingan)

6. Pengakuan Pemohon

SAYA / KAMI dengan ini mengaku bahawa semua kenyataan di atas adalah
benar dan SAYA / KAMI dengan ini juga akan mematuhi semua peraturan
serta syarat – syarat yang akan dikenakan nanti sebaik saja permohonan ini
diluluskan

Tandatangan pemohon : ……………………… Tarikh : ………………………

Cop Syarikat :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Diterima oleh : No. Rujukan MPD ;

Didaftar oleh :

Tarikh diterima : Didaftar pada :

7. Syarat Permohonan

7.1 Satu (1) salinan kad O.K.U. (Dikeluarkan oleh Jabatan

KebajikanKemasyarakatan Malaysia)

7.2 Satu (1) salinan Lesen Memandu Pemohon

7.3 Satu (1) salinan Geran Kenderaan

7.4 Satu (1) salinan Kad Pengenalan Pemohon